馬正林，韓育寧，張 升，李 超，耿 睿

代謝性酸中毒(代酸)是一種常見的酸堿平衡紊亂，其對臨床病人的預(yù)后影響較大，易致患者心肌收縮力下降、抑制外周血管對兒茶酚胺的敏感性、使機體凝血功能發(fā)生障礙，對于休克患者更是如此[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生代酸與術(shù)中輸入生理鹽水的量和輸入液體總量有關(guān)[3]，而對于胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后發(fā)生代酸的相關(guān)因素尚無報道，本文通過記錄胸腔鏡手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料探討胸腔鏡術(shù)后發(fā)生代酸的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般對象：選取2017年1月-2018年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除、肺楔形切除手術(shù)患者342例為研究對象。肺葉切除患者248例，其中酸中毒組162例(65.32%)，非酸中毒組86例(34.68%)；肺楔形切除患者94例，其中酸中毒組40例(42.55%)，非酸中毒組54例(57.45%)。肺葉切除術(shù)患者男性107例(43.15%)，女性141例(56.85%)，年齡23～78歲，平均(55.06±11.26)歲；ASA分級中Ⅱ級133例(53.63%)，Ⅲ級115例(46.37%)，體重62～84 kg,平均(65.97±4.01) kg。肺楔形切除手術(shù)患者男性41例(43.62%)，女性53例(56.38%)，年齡27～76歲，平均(55.52±11.77)kg；ASA分級中Ⅱ級51例(54.26%)，Ⅲ級43例(45.74%)，體重61～77 kg，平均(66.22±4.26) kg。2組患者年齡、性別、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標準：根據(jù)術(shù)后病人返回病房后即刻抽取動脈血，由血氣分析儀測得結(jié)果，選取其中的BE作為分組診斷依據(jù)，將BE<-3診斷為酸中毒組，將BE≥-3診斷為非酸中毒組[4]。

1.2 納入、排除標準:(1)納入標準：①年齡<80歲；②術(shù)前診斷肺部占位或肺結(jié)節(jié)；③行胸腔鏡肺葉、肺楔形切除手術(shù)的患者。(2)排除標準：①患內(nèi)分泌性疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等；②患腎臟相關(guān)疾病，如腎病綜合征、腎功能不全等；③患顱腦疾病，如腦梗死、顱腦外傷等；④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血氣分析異?；驀乐氐姆喂δ懿蝗?；⑤病例資料的相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：所有患者全麻雙腔氣管插管后根據(jù)病灶位置選擇合適體位，常規(guī)胸腔鏡進胸后探查胸腔和病灶位置，若術(shù)前明確診斷肺癌，則行肺癌根治術(shù)即肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。術(shù)中解剖分離病灶肺葉動、靜脈，分別用切割吻合器予以夾閉，解剖病灶肺葉支氣管，再次用切割吻合器夾閉后吸痰膨肺，見其他肺葉復(fù)張良好后切除病灶肺葉支氣管及剩余肺裂，移除病灶肺葉，清除相應(yīng)部位淋巴結(jié)。常規(guī)胸腔沖洗，檢查無出血及漏氣后，放置引流管，逐層關(guān)胸，術(shù)畢。若術(shù)前未明確診斷，進胸后發(fā)現(xiàn)病灶位置用切割吻合器完整楔形切除病灶，將切除病灶送術(shù)中冰凍，若術(shù)中冰凍結(jié)果提示惡性病變，則行上述肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)中冰凍回報提示良性病變，關(guān)胸、術(shù)畢。

1.3.2 術(shù)中補液：術(shù)中的補液主要包括晶體(復(fù)方氯化鈉)，膠體(琥珀酰明膠、羥乙基淀粉酶)。術(shù)中麻醉師在全身麻醉誘導(dǎo)后，通過連續(xù)注入5～7 mL/(kg·h)的晶體液來進行補償性擴容。誘導(dǎo)完畢后，麻醉師根據(jù)傳統(tǒng)的術(shù)中補液原則、臨床經(jīng)驗和術(shù)中檢測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量進行維持麻醉的補液[5]。

1.4 觀察指標：通過記錄行胸腔鏡手術(shù)患者的年齡、性別、體重、ASA分級、手術(shù)時間、出血量、術(shù)中經(jīng)皮氧飽和度(SPO2)、術(shù)中尿量、術(shù)中補液種類、術(shù)中補液總量以及術(shù)后當天的血氣分析相關(guān)指標來進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組肺葉切除患者觀察指標比較:2組患者尿量、SPO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)中補液量等指標，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且酸中毒組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)中補液量和每公斤每小時補液量均明顯高于非酸中毒組(P<0.05)；酸中毒組Lac較非酸中毒高(P<0.05),酸中毒組的術(shù)后平均住院日較非酸中毒組高(P<0.05),見表1。

表1 2組觀察指標比較

2.2 2組肺楔形切除患者觀察指標比較：2組患者尿量、每公斤每小時尿量及SPO2水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)中補液量和每公斤每小時補液量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且酸中毒組的術(shù)中補液量明顯高于非酸中毒組；2組術(shù)后血氣分析Lac差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后平均住院日酸中毒組較非酸中毒組高(P<0.05)，見表2。

表2 肺楔形切除手術(shù)2組觀察指標比較

組別nLac術(shù)中補液量(mL)每小時每公斤補液量(mL/Kg/h)每小時每公斤尿量(mL/Kg/h)術(shù)后住院日(d)酸中毒組 401.48±0.531 825.00±487.6715.49±7.201.85±1.537.43±4.77非酸中毒組 541.34±0.611 175.00±309.5612.01±5.442.42±2.633.79±1.64t值-1.15-7.88-2.561.20-4.91P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2組患者術(shù)中輸注膠體種類比較：酸中毒組患者與非酸中毒組膠體種類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.66,P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)中輸入膠體種類比較[n(%)]

3 討論

本研究對比胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的酸中毒組與非酸中毒組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)中補液量和每公斤每小時補液量結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且酸中毒組觀察指標均高于非酸中毒組(P<0.05)。對比胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)發(fā)現(xiàn)2組手術(shù)時間與出血量無統(tǒng)計學(xué)差異，但2組的補液量和每公斤每小時補液量存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。上述結(jié)果表明胸腔鏡術(shù)后代酸與手術(shù)時間、出血量及補液量相關(guān)。由于肺部病變行肺部手術(shù)時肺組織術(shù)中的機械牽拉刺激等容易導(dǎo)致肺泡毛細血管屏障的破壞從而致肺損傷,事實上，快速輸液(以晶體液為主)也可能損害肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞和肺泡表面活性物質(zhì)，從而使肺泡液體滲出增加，影響血氧交換[6-7]，機體通過無氧酵解方式供能從而造成機體發(fā)生代酸[8-9]。

研究中對比不同術(shù)式患者尿量與SPO2,因尿量與SPO2皆為間接評估病人是否存在缺氧及組織灌注狀態(tài),結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。因此上述研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)中均不存在缺氧和組織低灌注，尿量與SPO2無法更為精確地反映手術(shù)患者術(shù)中是否存在缺氧及組織低灌注狀態(tài)[10]。通過對比肺葉切除手術(shù)2組血氣分析中的Lac發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對比肺楔形切除手術(shù)2組的Lac結(jié)果發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示2組乳酸值均未見明顯增高。這一結(jié)果表明術(shù)后酸中毒可能與機體無氧酵解產(chǎn)生乳酸相關(guān)，但由于測得時間過早，乳酸尚未達峰值，所以測得值相對偏低。對比不同手術(shù)方式，2組輸入膠體種類結(jié)果無差異，因術(shù)中補液均為晶體和膠體，由此也提示了術(shù)后病人發(fā)生代謝性酸中毒與膠體種類無關(guān)，而可能與晶體液復(fù)方氯化鈉輸入的量有關(guān)[11-12]。對比不同術(shù)式2組術(shù)后平均住院時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)酸中毒組的術(shù)后平均住院時間明顯高于非酸中毒組(P<0.05)，表明術(shù)后發(fā)生代酸增加了病人的不良預(yù)后。

綜上所述，胸腔鏡術(shù)后發(fā)生代酸與手術(shù)時間、出血量、術(shù)中補液量相關(guān)；通過縮短手術(shù)時間，減少補液量可減少術(shù)后代酸的發(fā)生率；胸腔鏡術(shù)后病人發(fā)生代酸會明顯增加病人平均住院日；術(shù)后病人發(fā)生代酸與術(shù)中輸入膠體的種類無關(guān)。本文屬于回顧性研究，盡管研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生代酸與手術(shù)時間、出血量、補液量有關(guān)，但是仍無法完全控制這些因素;排除了由于膠體種類對術(shù)后代酸的影響，但仍未闡釋胸腔鏡術(shù)后發(fā)生代酸的詳盡機制。