高變變，裴利國(guó)，張 倩，白美艷，胡 蓉，徐 仙，劉春蓮

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療周期中，胚胎質(zhì)量的好壞是影響臨床妊娠的重要因素[1]。胚胎形成過(guò)程受諸多因素影響，如胚胎染色體情況、胚胎評(píng)級(jí)、卵母細(xì)胞成熟度、胚胎培養(yǎng)環(huán)境和工作人員操作因素等。因此，如何選擇更具有發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，一直是輔助生殖領(lǐng)域臨床醫(yī)生以及胚胎學(xué)家的關(guān)注熱點(diǎn)。囊胚培養(yǎng)可以進(jìn)一步篩選胚胎，移植囊胚可獲得更高的臨床妊娠率和胚胎著床率[2]。但并非所有的囊胚培養(yǎng)都可形成囊胚，所形成的囊胚也有優(yōu)劣之分[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于非優(yōu)質(zhì)囊胚的移植尚有爭(zhēng)議，本研究旨在探討非優(yōu)質(zhì)囊胚移植價(jià)值及移植策略，從而為臨床移植方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2016年1月-2020年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行輔助生殖技術(shù)凍融周期移植助孕的289例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡< 38歲；BMI<25；無(wú)遺傳性及家族性病史；不孕原因?yàn)槟蟹揭蛩睾洼斅压芤蛩?。排除?biāo)準(zhǔn)：存在子宮畸形、子宮疾??；存在習(xí)慣性流產(chǎn)史。根據(jù)移植胚胎質(zhì)量及數(shù)目分為3組，優(yōu)質(zhì)單囊胚移植組101例；非優(yōu)質(zhì)雙囊胚移植組121例；非優(yōu)質(zhì)單囊胚移植組67例。3組患者的女方年齡、不孕年限、BMI、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案等差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入本研究者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 囊胚解凍：本中心采用玻璃化解凍方法。

1.2.2 囊胚評(píng)分：囊胚期胚胎分級(jí)采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[4]。本中心將第5、6天囊胚擴(kuò)張程度≤4期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)細(xì)胞評(píng)為C級(jí)的囊胚定義為非優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.3 囊胚移植及妊娠判斷：將解凍后的囊胚培養(yǎng)1～2 h，移植前10 min轉(zhuǎn)移至移植皿中，在B超引導(dǎo)下植入患者子宮。移植后4～5周行B超檢查，見(jiàn)妊娠囊及胎芽、胎心搏動(dòng)，則判定為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較:3組患者年齡、不孕年限、BMI、內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.2 囊胚質(zhì)量對(duì)妊娠結(jié)局的影響:優(yōu)質(zhì)囊胚與非優(yōu)質(zhì)囊胚行單囊胚移植2組患者臨床妊娠率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組多胎率、流產(chǎn)率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 優(yōu)質(zhì)囊胚與非優(yōu)質(zhì)單囊胚移植患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

2.3 囊胚移植個(gè)數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響:進(jìn)行非優(yōu)質(zhì)囊胚移植的患者，雙囊胚移植的臨床妊娠率和多胎率與單囊胚移植比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，種植率和流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 非優(yōu)質(zhì)囊胚2組移植患者妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，選擇性囊胚移植為臨床方案提供了更多的選擇，且獲得了較高的臨床妊娠率。對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)囊胚單囊胚移植，能夠在保證妊娠率的同時(shí)降低多胎率[5]。對(duì)非優(yōu)質(zhì)囊胚進(jìn)行單囊胚移植，臨床妊娠率較低，且具有一定的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前各中心通常采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)，囊胚擴(kuò)張程度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)細(xì)胞這三者均能夠?qū)εR床結(jié)局產(chǎn)生一定的影響[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行優(yōu)質(zhì)囊胚單囊胚移植的患者臨床妊娠率(65.34%)高于非優(yōu)質(zhì)囊胚單囊胚移植的患者(37.31%)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)囊胚質(zhì)量與染色體非整倍體率有關(guān)，非優(yōu)質(zhì)囊胚的染色體非整倍體率高于優(yōu)質(zhì)囊胚，從而導(dǎo)致了臨床妊娠率的降低。Giulia等[10]對(duì)1730個(gè)囊胚的染色體狀態(tài)和形態(tài)學(xué)以及形態(tài)動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的可能相關(guān)性進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)整倍體胚胎所形成的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層質(zhì)量更好，并且囊胚達(dá)到擴(kuò)張期所需時(shí)間更短，更容易形成優(yōu)質(zhì)囊胚，移植后的臨床妊娠率也會(huì)更高。張建瑞等[11]的研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)囊胚組臨床妊娠率高于非優(yōu)質(zhì)囊胚組，這與本研究結(jié)果一致。

對(duì)于沒(méi)有優(yōu)質(zhì)胚胎可供移植的患者來(lái)說(shuō)，增加移植的胚胎數(shù)目可明顯提高臨床妊娠率，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致多胎率的提高。本研究顯示，進(jìn)行非優(yōu)質(zhì)囊胚移植的患者，雙囊胚移植的臨床妊娠率和多胎率與單囊胚移植相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床實(shí)踐表明，對(duì)內(nèi)膜準(zhǔn)備充分的患者實(shí)施囊胚移植，雙囊胚移植的患者雙胎妊娠率較單囊胚移植明顯提高[12]。多胎妊娠與單胎妊娠相比,死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，結(jié)局較差，同時(shí)加重了母親嚴(yán)重并發(fā)癥如先兆子癇、產(chǎn)后大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。單囊胚移植是降低多胎妊娠的有效方法[14]。臨床實(shí)踐表明，根據(jù)形態(tài)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)及結(jié)合胚胎來(lái)源、囊胚發(fā)育速度等可判斷囊胚進(jìn)一步發(fā)育的潛能，從而選擇一定的胚胎移植。有研究[15]顯示采用微陣列比較基因組雜交分析方法篩選的單囊胚移植可獲得73.3%臨床妊娠率,未篩選的單囊胚移植妊娠率僅有36.7%，對(duì)于有條件的中心可采用這一方法進(jìn)行囊胚的篩選。對(duì)于降低多胎率也有研究[16]顯示，囊胚透明帶激光打孔移植后同卵多胎的發(fā)生率要高于卵裂期胚胎,這可能是由于延長(zhǎng)胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間造成透明帶密度的增加,變硬透明帶對(duì)孵出囊胚的機(jī)械擠壓作用增加使得囊胚分裂風(fēng)險(xiǎn)升高，故可以考慮通過(guò)減少輔助孵化的操作來(lái)減少多胎妊娠的發(fā)生。

綜上所述，囊胚質(zhì)量與臨床妊娠率密切相關(guān)，優(yōu)質(zhì)囊胚的臨床妊娠率明顯高于非優(yōu)質(zhì)囊胚。對(duì)于囊胚評(píng)級(jí)為非優(yōu)質(zhì)的囊胚采用合適的移植方案也能得到較滿(mǎn)意的臨床妊娠結(jié)局。臨床上可根據(jù)患者具體情況，制定個(gè)體化的移植策略，增加臨床妊娠率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高胚胎利用率。