代元春 霍艷梅

腦卒中(cerebral stroke，CS)是指腦動脈栓塞、感染、炎癥等引起腦血管受損的腦部病變。CS患者常由于損傷咽喉部肌肉神經(jīng)，引起吞咽困難。目前臨床上針對吞咽困難多以冰酸咽部刺激和常規(guī)飲食管理為主，可改善患者的吞咽功能障礙，但患者營養(yǎng)指標改善程度較低[1]。研究[2]表明，經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)對于CS吞咽障礙患者，可提高患者消化系統(tǒng)對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進吞咽功能的恢復。本研究旨在探討經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)對CS吞咽障礙老年患者血清營養(yǎng)學指標及吞咽功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取鶴壁市人民醫(yī)院2017年9月至2019年9月收治的125例CS吞咽障礙老年患者作為研究對象，根據(jù)制定的方案不同分為對照組和觀察組。對照組62例，男35例，女27例；年齡60～73歲，平均年齡(66.78±5.21)歲；吞咽障礙病程20～32 d，平均病程(26.37±3.21)d；腦出血39例，腦梗死23例。觀察組63例，男37例，女26例；年齡62～75歲，平均年齡(68.49±3.35)歲；吞咽障礙病程20～32 d，平均病程(26.45±2.69)d；腦出血35例，腦梗死28例。兩組基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 選取標準 納入符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]CS的診斷標準和《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[4]吞咽障礙的診斷標準，年齡60～75歲。排除嚴重肝腎損害，精神障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.3 方法 對照組行冰酸咽部刺激和常規(guī)飲食管理。①冰酸咽部刺激：檸檬酸完全浸濕醫(yī)用棉簽，將其置入溫度約為-20 ℃的冰凍室，待冷凍至成型后取出。使用冰酸棉棒緊貼于患者，依次刺激軟腭、咽后壁、舌根及腭弓等部位，引導患者行空吞咽、鼓腮、伸舌、縮舌等動作。持續(xù)5 min，2次/d。②常規(guī)飲食管理：采用長期留置鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)。待鼻飼管留置后，經(jīng)鼻飼管予腸內(nèi)營養(yǎng)液5～6次/d，鼻飼間隔3h/次，腸內(nèi)營養(yǎng)液總量1 000～1 500 mL/d。觀察組增加經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)。正式行間歇置管前，醫(yī)師根據(jù)患者實際情況進行綜合評估，確保床邊置管過程的有效性及安全性。護理人員評估其生命體征、氣道保護情況等。取仰臥位，使用石蠟油對胃管前端進行涂抹，并應用紗布覆蓋包裹，告知患者胃管通過咽部時應緩慢吞咽，間歇喂養(yǎng)，300 mL/次，4次/d，待鼻飼喂養(yǎng)完成后，拔除胃管，更換胃管1次/3 d。兩組持續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標 ①血清營養(yǎng)學指標：抽取兩組清晨空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min離心8 min，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。②吞咽功能：吞咽困難評價量表(VFSS)[5]，分數(shù)0～10分，分數(shù)越高表示吞咽困難改善程度越高。洼田飲水試驗[6]：分數(shù)0～8分，分數(shù)越高代表吞咽功能越差。標準吞咽功能評估法(SAA)[7]：SAA評分分數(shù)為17～46分，分數(shù)越高代表吞咽狀態(tài)越差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)對比用配對t檢驗，組間對比用獨立t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清營養(yǎng)學指標比較 觀察組治療1 個 月 末 血 清ALB、TRF、PA 水 平 高 于 對 照 組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清營養(yǎng)學指標比較(±s)

表1 兩組患者血清營養(yǎng)學指標比較(±s)

注：ALB＝白蛋白，TRF＝轉(zhuǎn)鐵蛋白，PA＝前白蛋白；與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) ALB(g/L) TRF(g/L) PA(mg/L)治療前 治療1個月末 治療前 治療1個月末 治療前 治療1個月末對照組 62 37.92±5.71 39.57±2.92# 1.72±0.43 1.89±0.35# 221.17±23.05 234.62±46.13#觀察組 63 37.94±5.68 43.19±3.56# 1.71±0.45 2.36±0.43# 221.15±23.09 281.53±42.94#t值 0.019 6 6.210 4 0.127 0 6.696 0 0.004 8 5.886 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者吞咽功能評分比較 觀察組治療1個月末VFSS評分高于對照組；洼田飲水試驗、SAA評分低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者吞咽功能評分比較(±s) 單位：分

注：VFSS＝吞咽困難評價量表，SAA＝標準吞咽功能評估法；與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) VFSS 洼田飲水試驗 SAA治療前 治療1個月末 治療前 治療1個月末 治療前 治療1個月末對照組 62 2.69±1.32 6.97±1.24# 6.21±1.45 4.13±0.27# 34.25±4.12 29.37±2.92#觀察組 63 2.71±1.27 8.69±0.52# 6.19±1.49 1.32±0.11# 34.23±4.16 18.45±2.36#t值 0.086 3 10.141 4 0.076 0 76.416 9 0.027 0 23.012 9 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

臨床上針對CS可分為兩種類型，分別為缺血性CS和出血性CS。缺血性CS患者的臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體麻木或無力，言語不清晰等，而出血性CS患者多表現(xiàn)為頭痛、消化道反應等。缺血性CS多發(fā)于男性，城市區(qū)域的發(fā)病率高于農(nóng)村?，F(xiàn)臨床上多采用冰酸咽部刺激和常規(guī)飲食管理以緩解CS患者的吞咽功能障礙，但可能引起嗆咳[8]。研究[9]表明，經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)可改善CS吞咽困難患者的吞咽功能異常，提高機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

CS患者因“大腦皮層的高級中樞—延髓的吞咽中樞—顱神經(jīng)”通路受損，引起吞咽肌群損傷，導致吞咽困難，不能正常攝入食物，致使體內(nèi)營養(yǎng)指標異常。冰酸刺激舌根、腭弓、軟腭及咽后壁等黏膜肌肉，致使C感覺神經(jīng)纖維的興奮性增加，緩解咽部肌群的緊張度，提高患者對食物的攝入，改善營養(yǎng)指標水平。而常規(guī)飲食管理通過留置鼻飼促使患者攝取食物，但長期留置可能引起食管括約肌功能異常，促使參與吞咽的相關組織出現(xiàn)廢用狀態(tài)，致使攝取食物的能力減弱，引起營養(yǎng)的攝入不足。聯(lián)合經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)參照患者的實際狀態(tài)給予適量的腸內(nèi)營養(yǎng)液以確保攝入的營養(yǎng)相對充足；并且在正式間歇置管前，觀察患者神志清晰，有正常的認知能力，促使患者有良好的依從性；在間歇置管期間，定期依據(jù)患者狀態(tài)，合理調(diào)整間歇置管與腸內(nèi)營養(yǎng)的頻率，確保間歇置管繼續(xù)進行，確?；颊吣苡行z入營養(yǎng)[10]。結(jié)果示觀察組治療1個月末血清ALB、TRF、PA水平高于對照組，表明經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)對CS吞咽困難患者可改善營養(yǎng)因子水平。

CS患者由于腦干損傷，引起皮質(zhì)延髓束、孤束核、三叉神經(jīng)團或者延髓吞咽中樞的損傷，導致嚴重的高張力，誘發(fā)吞咽延遲或缺乏及環(huán)咽肌功能障礙，引起吞咽功能障礙。檸檬酸味刺激唾液的分泌，促使吞咽反射得以增強，冰酸刺激喉返、舌咽、舌下等與吞咽相關的神經(jīng)及末梢，增強吞咽神經(jīng)的反射功能，避免失用性萎縮。刺激咽部血管，促進咽部的供血及血液運行，降低咽部肌群的緊張，調(diào)節(jié)患者的吞咽功能。以及經(jīng)鼻飼雖能緩解吞咽困難患者的攝食障礙，但長期鼻飼易引起咽部吞咽神經(jīng)的廢用。聯(lián)合經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)可促進營養(yǎng)物質(zhì)的攝入與吸收，加快咽部吞咽相關組織的血液循壞，刺激吞咽相關神經(jīng)，觸發(fā)吞咽反射，降低吞咽組織肌肉萎縮的發(fā)生[11]。結(jié)果示觀察組治療1個月末VFSS評分高于對照組；洼田飲水試驗、SAA評分低于對照組，表明經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)可提高CS吞咽困難患者的吞咽功能。

綜上所述，經(jīng)口間歇置管腸內(nèi)營養(yǎng)可通過增強吞咽神經(jīng)的反射功能以改善CS吞咽困難患者吞咽功能，調(diào)節(jié)營養(yǎng)因子水平，療效優(yōu)于冰酸咽部刺激和常規(guī)飲食管理，值得臨床推廣應用。