趙普威 段寶民

創(chuàng)傷引起的急性血液循環(huán)衰竭，微循環(huán)動(dòng)脈血灌注量驟降，可導(dǎo)致重要器官代謝紊亂與細(xì)胞損傷及全身性病理變化[1-2]。創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷最為常見的致命性并發(fā)癥，引起組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂并發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)30%[3]。液體復(fù)蘇治療是創(chuàng)傷性休克的關(guān)鍵措施，研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，有效的液體復(fù)蘇治療可降低創(chuàng)傷失血性休克患者死亡率。冷沉淀凝血因子通過(guò)注射血漿內(nèi)Ⅷ因子與纖維蛋白原治療大量失血患者，改善其血氧功能及血液酸堿平衡，與限制性液體復(fù)蘇(LFR)共同治療可提高治療效率[6]。

基于此，本研究將冷沉淀凝血因子與LFR聯(lián)合共同治療創(chuàng)傷失血性休克患者，旨在研究其對(duì)患者凝血功能的影響及臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市中心醫(yī)院急診科2018年3月至2020年3月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者作為研究對(duì)象。將研究對(duì)象按照隨機(jī)對(duì)照法進(jìn)行納入，計(jì)算公式：

計(jì)算出樣本量80例，將研究樣本分為研究組40例與對(duì)照組40例。研究組，男30例，女10 例，年齡27～55歲，平均年齡(30.21±5.64)歲，休克原因：車禍傷27例，暴力擊打傷8例，高空墜落傷5例；對(duì)照組，男25例，女15例，年齡24～57歲，平均年齡(29.98±5.87)歲，休克原因：車禍傷25例，暴力擊打傷9例，高空墜落傷6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷失血性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者入院后處在活動(dòng)性出血階段；患者及家屬均知情同意并自愿配合本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝腎功能不全患者；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病未得到有效控制患者；對(duì)本次所用藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)患者；伴有神經(jīng)功能障礙患者。

1.3 研究方法 兩組患者入院后依據(jù)創(chuàng)傷失血性休克診療原則[8]，檢查心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持呼吸道通暢，早期建立靜脈通道，固定骨折肢體，急診常規(guī)血?dú)夥治?、血常?guī)檢查。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上使用限制性液體復(fù)蘇，患者入院1 h內(nèi)的活動(dòng)性出血早期，使用等張平衡鹽溶液(廠家：杭州吉諾生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司，GNM-14175)250 mL，4 mL/(kg·d)靜脈輸入，前1 h 快速注入1 000～1 500 mL液體后復(fù)蘇血壓控制在高壓50～70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，低壓40～60 mmHg后減慢補(bǔ)液速度。快速補(bǔ)液時(shí)間不超過(guò)30 ～40 min。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用冷沉淀凝血因子治療，輸液前在37 ℃水浴中10 min內(nèi)輕輕搖動(dòng)融化，避免局部液體溫度過(guò)高，4 h內(nèi)盡快輸入按照ABO血液相容原則輸注，輸液速度以患者耐受范圍內(nèi)最快速度輸入，輸入量由15 mg/kg后血壓逐漸恢復(fù)改為5～7 mg/kg。補(bǔ)液糾正休克后盡快手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者補(bǔ)液治療前后凝血時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血功能變化情況。②比較兩組患者補(bǔ)液前后動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]與血乳酸水平(BL)變化。③比較兩組患者急性呼吸窘迫(ARDS)、急性腎衰竭(ARF)與彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙(DIC)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者補(bǔ)液前后TT、PT、APTT指標(biāo)變化比較 兩組患者補(bǔ)液前TT、PT、APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組補(bǔ)液后TT、PT、APTT均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者補(bǔ)液前后TT、PT、APTT指標(biāo)變化比較(±s) 單位：s

表1 兩組患者補(bǔ)液前后TT、PT、APTT指標(biāo)變化比較(±s) 單位：s

注：TT＝凝血時(shí)間，PT＝凝血酶原時(shí)間，APTT＝活化部分凝血活酶時(shí)間；組內(nèi)補(bǔ)液前后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TT PT APTT補(bǔ)液前 補(bǔ)液后 補(bǔ)液前 補(bǔ)液后 補(bǔ)液前 補(bǔ)液后研究組 40 21.46±4.05 16.13±3.05* 24.26±4.15 15.95±3.05* 69.94±7.79 44.51±4.51*對(duì)照組 40 21.94±4.01 18.85±4.56* 25.09±4.08 18.59±4.52* 70.19±7.82 50.19±5.27*t值 0.533 3.136 0.902 3.062 0.143 5.179 P值 0.596 0.002 0.370 0.003 0.887 ＜0.001

2.2 兩組患者補(bǔ)液前后p(O2)、p(CO2)、BL指標(biāo)變化比較 兩組補(bǔ)液前p(O2)、p(CO2)、BL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組補(bǔ)液后p(O2)高于對(duì)照組(P＜0.001)，p(CO2)、BL指標(biāo)低于對(duì)照組(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者補(bǔ)液前后p(O2)、p(CO2)、BL指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組患者補(bǔ)液前后p(O2)、p(CO2)、BL指標(biāo)變化比較(±s)

注：p(O2)＝動(dòng)脈血氧分壓，p(CO2)＝動(dòng)脈血二氧化碳分壓，BL＝血乳酸水平；組內(nèi)補(bǔ)液前后比較，#P＜0.05；1mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) p(O2)(mmHg) p(CO2)(mmHg) BL(mmol/L)補(bǔ)液前 補(bǔ)液后 補(bǔ)液前 補(bǔ)液后 補(bǔ)液前 補(bǔ)液后研究組 40 96.64±10.26 92.65±5.26# 34.56±3.56 26.66±2.84# 5.16±0.99 5.22±1.11對(duì)照組 40 95.98±11.28 81.26±4.10# 35.19±3.61 32.26±2.46# 5.12±1.05 6.21±1.26#t值 0.274 10.802 0.867 9.426 0.175 3.729 P值 0.785 ＜0.001 0.388 ＜0.001 0.861 ＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組的30.00%(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

冷沉淀凝血因子是將新鮮冰凍血漿在2～4 ℃狀態(tài)下融化后生成的白色沉淀物，富含大量的纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白等物質(zhì)[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，冷沉淀凝血因子在機(jī)體凝血過(guò)程中起重要作用，可有效促進(jìn)纖維蛋白交聯(lián)、細(xì)胞黏著、上皮細(xì)胞修復(fù)與分化，促進(jìn)損傷組織肉芽增生與愈合，同時(shí)具有抑菌作用，減少炎癥因子對(duì)機(jī)體的損害。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組補(bǔ)液后TT、PT、APTT均低于對(duì)照組，與李震宇等[11]、涂攀[12]研究結(jié)論一致，說(shuō)明了冷沉淀凝血因子與LFR共同治療可改善患者凝血功能。分析原因：創(chuàng)傷失血性休克患者由于失血量大、凝血機(jī)制破壞等原因，血小板與凝血因子出現(xiàn)異常，冷沉淀凝血因子可通過(guò)其血漿中纖維蛋白原積極糾正患者凝血功能障礙，保持機(jī)體血液正常功能。本研究發(fā)現(xiàn)研究組補(bǔ)液后p(O2)指標(biāo)高于對(duì)照組，p(CO2)、BL水平低于對(duì)照組，與孫家安等[13]、湯華林等[14]研究結(jié)論一致，表明了冷沉淀凝血因子可改善患者血氧指標(biāo)。分析原因：冷沉淀凝血因子與LFR共同治療可維持患者血壓基本穩(wěn)定，避免過(guò)量補(bǔ)液，維護(hù)患者軀體內(nèi)環(huán)境平衡，保持其體內(nèi)血氧功能及酸堿平衡穩(wěn)定。另外本研究還發(fā)現(xiàn)研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組30.00%，與范鳳珍等[15]研究結(jié)果相一致。分析原因：冷沉淀凝血因子治療時(shí)有效補(bǔ)充患者血小板與凝血因子，減輕對(duì)患者血管收縮功能的影響，有效恢復(fù)凝血功能控制出血情況，減少不良反應(yīng)發(fā)生概率。

因此，采取冷沉淀凝血因子與LFR聯(lián)合治療對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者可有效改善其凝血功能，改善血氧指標(biāo)，減少不良反應(yīng)發(fā)生概率。