史珍珍 張彥來

肺源性心臟病并頑固性心衰是因多種原因所致肺部組織、肺血管等慢性病變引起的肺結(jié)構(gòu)和肺功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增高，右心擴(kuò)張[1]。加之老年患者身體機(jī)能減弱，合并多種基礎(chǔ)性疾病，繼而加快肺源性心臟病并頑固性心衰發(fā)生發(fā)展，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前采用西醫(yī)常規(guī)化治療，利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等。但多數(shù)患者因低氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，單純予以常規(guī)化治療無法有效改善血液高凝狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為該疾病屬“虛喘”之癥，其由長(zhǎng)期咳喘，內(nèi)傷肺脾心腎演變所致，治療應(yīng)以健脾益肺為主。本研究將探討自擬通肺養(yǎng)心湯對(duì)老年肺源性心臟病并頑固性心衰患者心肺功能及血液高凝狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬同意后，將周口市中醫(yī)院2018年3月至2019年8月收治的124例肺源性心臟病并頑固性心衰老年患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各62例。對(duì)照組男36例，女26例；年齡60～69歲，平均年齡(65.13±2.81)歲；病程5～9年，平均病程(7.57±1.96)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)42例。觀察組男35例，女27例；年齡61～70歲，平均年齡(65.21±3.01)歲；病程6 ～10 年，平均病程(7.43±1.98)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)40例。上述資料兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南(2018年)》[2]中關(guān)于肺源性心臟病并頑固性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖、X線檢查確診者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中脾肺氣虛型，以咳嗽、氣短聲低等為主癥，倦怠乏力等為次癥。舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)關(guān)于肺源性心臟病并頑固性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；近期未接受過相關(guān)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)缺陷者；其他嚴(yán)重心血管疾病者；對(duì)本研究藥物過敏者；脫落病例。

1.4 方法 對(duì)照組予以常規(guī)化治療：吸氧、鎮(zhèn)咳祛痰、改善肺通氣、維持電解質(zhì)平衡等，同時(shí)給予利尿藥、洋地黃類強(qiáng)心、血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張血管，連續(xù)治療2個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加自擬通肺養(yǎng)心湯治療。處方：黨參30 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸12 g，麥冬10 g，茯苓9 g，半夏9 g，白術(shù)9 g，陳皮5 g，五味子5 g，炙甘草6 g。水煎取汁200 mL，分早晚兩次溫服，1劑/d，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組心肺功能、血液高凝狀態(tài)。心肺功能：治療前、治療后(2個(gè)月后)采用肺功能測(cè)試儀(型號(hào)：BTL-08 SPIRO)測(cè)量用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)水平、采用超聲心動(dòng)圖(型號(hào)：CXD-1型)測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平、治療前后抽取靜脈空腹血3 mL采用全自動(dòng)免疫分析儀(型號(hào)：ADVIA Centaur)雙向測(cè)流免疫法測(cè)定血漿N端前體腦鈉肽(NT-pro BNP)水平。血液高凝狀態(tài)：治療前后抽取靜脈血2 mL采用全自動(dòng)生化儀(型號(hào)：邁瑞2800)以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量血小板α 顆粒膜蛋白-140(GMP-140)、血管性血友病因子(vWF)、纖維蛋白原(FIB)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肺功能比較 觀察組治療后NT-pro BNP較對(duì)照組低、FVC、FEV1及LVEF均較對(duì)照組高(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者心肺功能比較(±s)

表1 兩組患者心肺功能比較(±s)

注：FVC＝用力肺活量，F(xiàn)EV1＝第1秒用力呼氣量，LVEF＝左室射血分?jǐn)?shù)，NT-pro BNP＝血漿N端前體腦鈉肽；與治療前同組比較，*P＜0.05。

組別 FEV1(%) LVEF(%) NT-pro BNP(pg/mL)例數(shù) FVC(%)治療前 治療后治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 80.57±5.29 90.42±4.48* 53.23±2.02 76.15±3.10* 9 823.15±1 536.26 1 356.24±352.67*對(duì)照組 80.62±5.42 85.15±4.42* 53.14±1.89 68.18±3.37* 9 803.24±1 534.29 4 536.24±402.87*t值 0.052 6.594 0.256 13.705 0.072 46.765 P值 0.959 ＜0.001 0.798 ＜0.001 0.943 ＜0.001 62 60.82±9.96 86.21±10.01*62 60.79±9.57 75.25±10.98*0.017 5.808 0.986 ＜0.001

2.2 兩組患者血液高凝狀態(tài)比較 觀察組治療后PAI-1、GMP-140、FIB、vWF較對(duì)照組低(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者血液高凝狀態(tài)比較(±s)

表2 兩組患者血液高凝狀態(tài)比較(±s)

注：PAI-1＝纖溶酶原激活物抑制劑-1，GMP-140＝血小板α顆粒膜蛋白-140，F(xiàn)IB＝纖維蛋白原，vWF＝血管性血友病因子；與治療前同組比較，*P＜0.05。

組別 GMP-140(ng/mL) FIB(g/L) vWF(%)例數(shù) PAI-1(ng/mL)治療前 治療后治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 2.89±0.61 1.36±0.26* 4.32±0.53 2.03±0.26* 238.23±32.05 116.13±20.35*對(duì)照組 2.91±0.59 2.09±0.43* 4.29±0.56 3.01±0.29* 235.29±33.07 165.57±18.93*t值 0.186 11.439 0.306 19.812 0.503 14.007 P值 0.853 ＜0.001 0.760 ＜0.001 0.616 ＜0.001 62 3.95±0.79 1.72±0.39*62 3.98±0.81 2.49±0.51*0.209 9.443 0.835 ＜0.001

3 討論

肺源性心臟病并頑固性心衰因肺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不可逆改變，引起心功能不全，心臟前負(fù)荷加重，心衰反復(fù)發(fā)作，加重患者死亡率。同時(shí)該疾病在老年人群中發(fā)病率較高，其主要以咳嗽、心悸、氣喘等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以往臨床針對(duì)該疾病主要予以常規(guī)化治療。但因該疾病涉及多種因素，同時(shí)老年患者內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定且多合并基礎(chǔ)疾病而引起并發(fā)癥，血液黏稠度高，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。單純西醫(yī)治療無法有效改善機(jī)體血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而使機(jī)體心肺功能恢復(fù)緩慢。中醫(yī)認(rèn)為該疾病基本病機(jī)在于脾虛致運(yùn)化失職，后天失養(yǎng)加之久病咳喘，肺失宣降，脾肺失健兩者相互影響，進(jìn)而耗傷心氣所致，故健脾益肺為其主要治療原則。

自擬通肺養(yǎng)心湯中黨參益氣強(qiáng)心，熟地黃益精填髓；白術(shù)溫燥，可益氣健脾，燥濕利水，與茯苓配伍，前者補(bǔ)中益氣、守而不走，后者滲濕助運(yùn)、走而不守，兩組聯(lián)合增強(qiáng)健脾安神，利水滲濕之功；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，能燥能宣，有補(bǔ)有瀉，可升可降；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功；麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心；五味子收斂固澀、益氣生津；當(dāng)歸、熟地黃、甘草配伍可填補(bǔ)元海、攝納肺氣，全方共奏健脾益肺之功。

肺源性心臟病并頑固性心衰患者因多種原因?qū)е路蚊?xì)血管遭受破壞，致使血管床面積大量減少，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間缺氧和呼吸性酸中毒又可引起肺小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步影響肺功能水平。另外慢性缺氧還可增加繼發(fā)性紅細(xì)胞含量，加大血黏稠度，進(jìn)而影響肺循環(huán)阻力，增加心功能前后負(fù)荷，對(duì)心功能造成嚴(yán)重影響。FVC、FEV1、LVEF 及NT-pro BNP均為反映機(jī)體心肺功能情況的重要指標(biāo)。FVC、FEV1為反映肺功能情況指標(biāo)，LVEF可反映左心室收縮狀態(tài)，其水平升高則代表心肺功能越好；NT-pro BNP則為心力衰竭特異性指標(biāo)，其血清中水平降低則為心功能恢復(fù)越好。本研究中，觀察組治療后NT-pro BNP 較對(duì)照組低、FVC、FEV1及LVEF均較對(duì)照組高(P＜0.05)，說明自擬通肺養(yǎng)心湯可改善肺源性心臟病并頑固性心衰老年患者心肺功能。自擬通肺養(yǎng)心湯中麥冬多糖成分能增加心肌血流量，抑制氧自由基產(chǎn)生，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)其能在心衰早期通過抑制AngⅡ的生成，防止心室重塑[5]。另一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其能有效增加小鼠冠脈血流，增強(qiáng)心肌供血，改善心功能[6]。五味子有效成分能通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝，改善心肌營(yíng)養(yǎng)和功能，抑制心肌收縮，降低心肌耗氧量。同時(shí)能有效興奮中樞神經(jīng)，增加血液中皮質(zhì)醇含量，有效解除支氣管痙攣狀態(tài)，降低氣道阻力，增加肺通氣量，進(jìn)而改善肺功能[7]。

肺源性心臟病并頑固性心衰患者因長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，易抑制微循環(huán)，損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板大量聚集而釋放更多的凝血、縮血管物質(zhì)，增加機(jī)體血液黏度，使血液處于高凝狀態(tài)[8]。FIB、GMP-140、PAI-1水平升高則反映血液高凝狀態(tài)。本研究中，觀察組治療后PAI-1、GMP-140、vWF、FIB較對(duì)照組低(P＜0.05)，說明自擬通肺養(yǎng)心湯可改善肺源性心臟病并頑固性心衰老年患者血液高凝狀態(tài)。自擬通肺養(yǎng)心湯中黨參主要有效成分紫丁香苷能通過抑制加氧酶代謝物前列腺素E2釋放抑制血小板聚集，同時(shí)其乙醇提取物能通過降低紅細(xì)胞聚集及紅細(xì)胞壓積，提高纖溶活性，降低血漿黏度，改善血液高凝狀態(tài)[9]。方中白術(shù)有效成分白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ能通過影響血小板活動(dòng)過程中的PI3K-Akt信號(hào)通路，抑制血小板聚集[10]，以減輕機(jī)體血液高凝狀態(tài)。

綜上所述，自擬通肺養(yǎng)心湯輔助治療肺源性心臟病并頑固性心衰老年患者效果確切，能夠通過健脾益肺等機(jī)制改善血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝以提高心肺功能。