張紅霞 劉正陽 劉尉葉

小兒腦癱是由多種原因所致的非進(jìn)行性發(fā)育缺陷和腦損傷所致的綜合征，臨床具有較高的發(fā)病率，多表現(xiàn)為姿勢異常、中樞性運(yùn)動功能障礙等，是導(dǎo)致小兒殘疾的重要病因，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育[1-2]。痙攣型是腦癱的常見類型，以錐體系為主要病變部位，患兒肌張力增高以屈肌為主，康復(fù)訓(xùn)練是臨床常用的輔助治療方法，可改善患兒肢體功能，但因患兒年齡較小，治療配合度較低，從而降低治療效果。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種新型的輔助治療方法，臨床實(shí)踐證實(shí)，其可有效改善腦卒中患兒肢體功能，提高日常生活自理能力，但在小兒腦癱中處于剛起步階段[3-4]。鑒于此，本研究將探討腦癱患兒在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對其運(yùn)動功能及肌張力的影響，旨在為臨床制定腦癱患兒訓(xùn)練方法提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集平頂山市第二人民醫(yī)院2018年2月至2020年4月接收的痙攣型腦癱患兒95例臨床資料，根據(jù)干預(yù)方法，分為對照組47例和觀察組48例。對照組中女19例，男28例；年齡3～7歲，平均年齡(5.15±1.02)歲；內(nèi)收肌張力高15例，伸肌張力高13例，屈肌張力高19例。觀察組中 女22 例，男26 例；年 齡3 ～8 歲，平 均 年 齡(5.20±1.06)歲；內(nèi)收肌張力高17例，伸肌張力高11例，屈肌張力高20例。兩組一般資料比較(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦癱診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)MRI、體格等檢查確診為痙攣型腦癱；能夠理解并聽從指令；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)肌肉疾?。话橛兄匾K器器質(zhì)性損傷；合并惡性腫瘤疾?。粺o法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者。1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①作業(yè)療法：以提高患兒日常生活能力、改善肢體功能為主，30 min/次，1次/d。②運(yùn)動療法：采用Rood療法、Bobath療法等神經(jīng)發(fā)育療法，根據(jù)運(yùn)動發(fā)育順序分為低(翻身、坐位平衡與保持、手膝位爬行、頭部控制等)、中(跪行、單膝立位、輔助站立等)、高(實(shí)用性步行、輔助或獨(dú)立步行、立位平衡等)，逐級進(jìn)行訓(xùn)練，40 min/次，1次/d。上述項目每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：①對正?；顒踊境煞诌M(jìn)行描述，分析患兒運(yùn)動表現(xiàn)，找出異常表現(xiàn)及缺失成分。②依據(jù)異常表現(xiàn)及缺失成分，制定功能性目標(biāo)，并根據(jù)具體目標(biāo)制定具體任務(wù)。③將實(shí)際生活結(jié)合任務(wù)，協(xié)助患兒將所學(xué)的運(yùn)動技能用于各種環(huán)境及正常生活。④制定有趣味性任務(wù)，充分調(diào)動患兒參與活動的積極性及參與性。⑤制定適當(dāng)?shù)闹委煏r間、訓(xùn)練頻率及強(qiáng)度等詳細(xì)干預(yù)計劃。任務(wù)分解訓(xùn)練：站立訓(xùn)練10次，3組/次；坐位到站立訓(xùn)練10次，3組/次；邁步訓(xùn)練10次，3組/次；室內(nèi)、外步行訓(xùn)練(選擇合適的環(huán)境，告知患兒以其最快速度進(jìn)行行走)5 min，上下樓梯及斜坡訓(xùn)練5 min，室內(nèi)外障礙步行訓(xùn)練(在步行過程中，可通過設(shè)置跨越障礙、從地面撿起物品、和患兒交流)5 min，模擬環(huán)境步行訓(xùn)練(模擬學(xué)校、家庭等環(huán)境，指導(dǎo)患兒步行)5 min，紅綠燈步行訓(xùn)練(告知患兒聽從治療師指令進(jìn)行行走，即紅燈停步，綠燈行走)5 min，選擇性完成上述訓(xùn)練，1次/d，40 min/次，訓(xùn)練5 d/周。任務(wù)調(diào)整：每個月對患兒進(jìn)行粗大運(yùn)動功能評估、足印法步態(tài)分析、1 min步行測試、10 m步行測試等，依據(jù)上述結(jié)果調(diào)整患兒訓(xùn)練難度，不斷增加訓(xùn)練強(qiáng)度及難度。逐漸增加患兒站立訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、障礙步行訓(xùn)練的難度，有計劃地提升患兒運(yùn)動能力。鼓勵：訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患兒任務(wù)完成的質(zhì)量，并給予患兒適當(dāng)?shù)恼Z言鼓勵，鼓勵患兒可做到更好，幫助其建立康復(fù)的信心。連續(xù)干預(yù)3個月。

1.4 評價指標(biāo) ①運(yùn)動功能：干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用粗大運(yùn)動功能量表(GMFM)[6]中站立維度(D區(qū))及步行、跑和跳維度(E區(qū))評估兩組患兒運(yùn)動功能，E區(qū)分值為0～72分，D區(qū)分值為0～39分，評分越高，提示患兒運(yùn)動功能越好。②肌張力：干預(yù)前、干預(yù)3個月后，采用改良Ashworth量表(MAS)[7]評估兩組患兒肌張力，該量表將肌張力分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析量化為0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高，提示患兒肌張力越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)以配對樣本t檢驗，組間數(shù)據(jù)以獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動功能評分比較 干預(yù)前，兩組GMFM中D區(qū)、E區(qū)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)后GMFM中D區(qū)、E區(qū)評分均升高，且觀察組評分更高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者運(yùn)動功能評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者運(yùn)動功能評分比較(±s) 單位：分

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) D區(qū) E區(qū)干預(yù)前 干預(yù)3個月后 干預(yù)前 干預(yù)3個月后觀察組 48 25.41±3.25 33.87±2.77* 30.59±12.15 43.57±8.49*對照組 47 25.57±3.21 30.16±3.07* 29.87±12.24 37.79±7.56*t值 0.241 6.187 0.288 3.502 P值 0.810 ＜0.001 0.774 ＜0.001

2.2 兩組患兒肌張力評分比較 干預(yù)前，兩組MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)后MAS評分均降低，且觀察組評分更低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患兒肌張力評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒肌張力評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個月后 t配對值 P值觀察組 48 3.26±0.84 1.65±0.33 12.360 ＜0.001對照組 47 3.15±0.78 2.45±0.41 5.504 ＜0.001 t值 0.661 10.531 P值 0.510 ＜0.001?

3 討論

目前臨床尚無根治腦癱的方法，臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練輔助治療，以恢復(fù)其運(yùn)動功能為目標(biāo)，但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練較為枯燥，患兒訓(xùn)練依從性較差，從而導(dǎo)致康復(fù)質(zhì)量不盡如人意，故尋求高效的訓(xùn)練方式尤為重要[8]。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是一種以運(yùn)動控制理論為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練方法，充分體現(xiàn)任務(wù)、環(huán)境及個體的關(guān)系，并制定具體的任務(wù)，通過引導(dǎo)患兒完成任務(wù)，從而提高運(yùn)動功能。該訓(xùn)練方式通過強(qiáng)調(diào)制定功能性目標(biāo)及任務(wù)，針對性地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而提高患兒參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組訓(xùn)練后GMFM中D區(qū)、E區(qū)評分均升高，且觀察組評分更高，由此可見，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上實(shí)施任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可進(jìn)一步改善痙攣型腦癱患兒運(yùn)動功能。分析原因在于，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過分析并找出患兒異常表現(xiàn)及缺失成分，制定功能性目標(biāo)，注重整體運(yùn)動與粗大運(yùn)動支配，根據(jù)具體目標(biāo)制定細(xì)致的任務(wù)，使得康復(fù)訓(xùn)練具有針對性；且通過反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練增進(jìn)中樞神經(jīng)的適應(yīng)性，從而利于重組腦功能，增進(jìn)患兒粗大運(yùn)動功能的支配能力。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練認(rèn)識個體、制定目標(biāo)、制定具體任務(wù)、執(zhí)行訓(xùn)練時的環(huán)境是相互作用的，通過圍繞行為目標(biāo)組織動作，且受限于環(huán)境因素。通過制定功能性任務(wù)，引導(dǎo)患兒積極適應(yīng)環(huán)境的改變，并對功能性任務(wù)進(jìn)行嘗試解決，在此過程中，可幫助患兒學(xué)會解決問題的方法，且強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)與參與，并進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，從而提高患兒運(yùn)動協(xié)調(diào)性，促進(jìn)運(yùn)動功能重建，從而提高患兒運(yùn)動功能[10-11]。臨床研究指出，腦癱患兒多存在肌張力增加現(xiàn)象，肌張力增高可導(dǎo)致患兒運(yùn)動流暢性及協(xié)調(diào)性差，運(yùn)動姿勢異常，從而難以建立運(yùn)動功能，還可誘發(fā)異常的代償機(jī)制，且異常的代償機(jī)制又可導(dǎo)致運(yùn)動形態(tài)及姿勢異常，形成惡性循環(huán)，故臨床有效降低肌張力尤為重要。本研究結(jié)果顯示，兩組訓(xùn)練后MAS評分均降低，且觀察組評分更低，可見腦癱患兒采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可降低其肌張力。常規(guī)康復(fù)與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練均是通過牽拉緊張肌肉以達(dá)到降低肌張力的目的，而后者要求患兒有較高的主動參與程度，可通過不同難度的目的性訓(xùn)練增強(qiáng)患兒的主觀意識，同時注重與日常生活能力的結(jié)合，從整體上改善下肢肌肉張力與日常生活中的具體運(yùn)動；通過坐—站—走等運(yùn)動，可調(diào)節(jié)運(yùn)動系統(tǒng)關(guān)節(jié)功能，改善局部微循環(huán)，阻止肌纖維間結(jié)締組織增生。此外，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容固化、方式單一，患兒的積極性會逐漸降低，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠以多樣化的訓(xùn)練內(nèi)容激發(fā)患兒的興趣，讓患兒在主動、積極的心態(tài)下進(jìn)行自主訓(xùn)練，從而增加肌肉延展性，抑制中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，降低肌張力，有效改善運(yùn)動功能[12]。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上予以痙攣型腦癱患兒任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可提高運(yùn)動功能，降低肌張力，值得臨床推廣應(yīng)用。