袁翠玲 楊珂

大約30%的重型顱腦損傷術(shù)后患者伴有不同程度的認(rèn)知障礙，加之疼痛刺激造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)而影響睡眠質(zhì)量，臨床為解決上述情況，采用正念認(rèn)知訓(xùn)練以提高患者注意專注性，采取非批判性態(tài)度進(jìn)行自我控制，放松情緒產(chǎn)生認(rèn)知重構(gòu)[1-2]。但其訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)單一和枯燥，患者參與度不高，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能、神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練是將患者作為完整的生物融入虛擬環(huán)境中的新興康復(fù)鍛煉方法[3]，其用于重型顱腦損傷術(shù)后患者中值得研究，基于此，本研究將對(duì)此展開探討。結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者家屬同意后，選擇鶴壁市人民醫(yī)院2018年9月至2019年9月重型顱腦損傷術(shù)后患者125例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組62例和觀察組63例。對(duì)照組男36例，女26例；年齡26～55歲，平均年齡(36.85±5.49)歲；損傷至入院就診時(shí)間1～3 h，平均就診時(shí)間(2.48±0.52)h。觀察組男38 例，女25 例；年齡23～56歲，平均年齡(37.21±5.34)歲；損傷至入院就診時(shí)間1～4 h，平均就診時(shí)間(2.51±0.51)h。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)后生命體征穩(wěn)定；簡易精神狀況量表評(píng)分10～26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕、中度顱腦損傷者；非顱腦損傷所致認(rèn)知功能障礙者；存在明顯運(yùn)動(dòng)禁忌者；無法完成整個(gè)干預(yù)過程者。

1.3 方法 對(duì)照組予以正念認(rèn)知訓(xùn)練：介紹正念認(rèn)知訓(xùn)練知識(shí)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，然后開始訓(xùn)練。①軀體掃描：從頭到腳依次感受每個(gè)部位，不停頓，如實(shí)體現(xiàn)自身感覺。②正念呼吸：在軀體掃描的基礎(chǔ)上配合呼吸，體會(huì)一吸一呼之間軀體變化。③正念五官訓(xùn)練：從視、聽、味、嗅、觸覺感受不同食物感覺。1次/d，30 min/次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估患者認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定不同訓(xùn)練方式，同時(shí)訓(xùn)練期間及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和難度。借助虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(Anokan-vr)，由專業(yè)治療師將運(yùn)動(dòng)傳感器固定在患者四肢：①認(rèn)知功能訓(xùn)練。找茬：找出屏模式兩幅圖畫異同之處；彩色積木訓(xùn)練：識(shí)別積木顏色、形狀及堆放圖像；照片識(shí)別：識(shí)別圖片內(nèi)容并記憶后復(fù)述。②運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練。公共汽車模式：模擬公共汽車運(yùn)行，訓(xùn)練患者站立平衡能力、注意力；搬動(dòng)物體模式：將物體搬至指定位置，訓(xùn)練患者上肢外展、前屈、后伸、內(nèi)收及控制能力；接物、躲避模式：訓(xùn)練患者手眼協(xié)調(diào)能力、注意力；分類訓(xùn)練：訓(xùn)練患者精細(xì)動(dòng)作及執(zhí)行功能。1次/d，30 min/次，兩組連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能改善效果：訓(xùn)練3個(gè)月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]量表(總分50分，得分低則神經(jīng)功能好)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)(總分15分，得分高則神經(jīng)功能好)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。②認(rèn)知功能獨(dú)立性：訓(xùn)練前后采用認(rèn)知狀態(tài)評(píng)定(NCSE)系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能(總分60分，得分高認(rèn)知功能好)，采用Barthel指數(shù)(BI)(總分100分，分高運(yùn)動(dòng)性越好)和Fugl-Meyer量表(FMA)(總分66分，分高運(yùn)動(dòng)性越好)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)從主觀睡眠質(zhì)量、入睡、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙和總分評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，各維度總分3分，量表總分18分，得分低則睡眠質(zhì)量好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，其中計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能改善效果評(píng)分比較 觀察組訓(xùn)練后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，GCS評(píng)分較對(duì)照組高(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能改善效果評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者神經(jīng)功能改善效果評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：NIHSS＝美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，GCS＝格拉斯哥昏迷評(píng)分；與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組 63 27.25±5.21 9.23±1.63* 5.23±1.02 13.25±2.15*對(duì)照組 63 27.31±5.26 12.01±1.25* 5.26±1.06 11.31±1.27*t值 0.064 10.710 0.161 6.154 P值 0.949 ＜0.001 0.872 ＜0.001

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能獨(dú)立性評(píng)分比較 觀察組訓(xùn)練后NCSE、BI、FMA評(píng)分均較對(duì)照組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能獨(dú)立性評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能獨(dú)立性評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：NCSE＝認(rèn)知狀態(tài)評(píng)定，F(xiàn)MA＝Fugl-Meyer量表，BI＝Barthel指數(shù)；與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) NCSE評(píng)分 FMA評(píng)分 BI訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組 63 40.25±4.23 49.18±3.14* 19.25±3.47 29.21±3.42* 36.25±3.63 68.23±4.14*對(duì)照組 62 40.28±4.31 43.72±3.07* 19.38±3.52 23.12±2.07* 36.36±3.71 53.15±3.23*t值 0.039 9.830 0.208 12.065 0.168 22.725 P值 0.969 ＜0.001 0.836 ＜0.001 0.867 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后睡眠指數(shù)評(píng)分比較 觀察組術(shù)后各維度PSQI 評(píng)分均較對(duì)照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后睡眠指數(shù)評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者術(shù)后睡眠指數(shù)評(píng)分比較(±s) 單位：分

?組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 睡眠時(shí)間 日間功能障礙 入睡時(shí)間 睡眠效率 總分觀察組 63 1.33±0.29 1.71±0.15 1.52±0.32 1.53±0.34 1.96±0.38 7.20±0.63對(duì)照組 62 1.51±0.30 1.96±0.20 1.96±0.28 2.12±0.36 2.21±0.32 9.23±0.58 t值 3.410 7.897 8.185 9.417 3.981 18.747 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后早期其功能和結(jié)構(gòu)具有可塑性和重組能力，及時(shí)予以合理的康復(fù)訓(xùn)練可有效刺激神經(jīng)元，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮，進(jìn)而改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能[6]。以往臨床采用的正念認(rèn)知訓(xùn)練通過針對(duì)性練習(xí)和刺激，可一定程度改善重型顱腦損傷患者臨床癥狀，但由于該訓(xùn)練方式枯燥、乏味等因素導(dǎo)致患者訓(xùn)練積極性較低，進(jìn)而延緩神經(jīng)、認(rèn)知功能恢復(fù)[7-8]。為此，探求合理的訓(xùn)練手段具有重要意義。

本研究中，觀察組訓(xùn)練后NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，GCS、NCSE、BI、FMA評(píng)分較對(duì)照組高(P＜0.05)，說明早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練結(jié)合正念認(rèn)知訓(xùn)練可改善重型顱腦損傷術(shù)后患者神經(jīng)功能，提高認(rèn)知功能獨(dú)立性。早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練通過計(jì)算機(jī)軟件記錄患者各種數(shù)據(jù)，然后根據(jù)獲取的數(shù)據(jù)制定個(gè)體化治療方案，從本體、聽覺、視覺等多方位感覺刺激，激活相關(guān)神經(jīng)元細(xì)胞，改善神經(jīng)功能；還具有沉浸性、交互性和構(gòu)想性特點(diǎn)[9-10]，可提供多種實(shí)時(shí)可視化反饋信息，刺激患者想象空間以改善認(rèn)知功能，從而提高認(rèn)知功能獨(dú)立性。

本研究中，觀察組訓(xùn)練后各維度PSQI評(píng)分均較對(duì)照組低(P＜0.05)，說明早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練結(jié)合正念認(rèn)知訓(xùn)練可改善重型顱腦損傷術(shù)后患者睡眠質(zhì)量。正念認(rèn)知訓(xùn)練以不批判、不評(píng)價(jià)的態(tài)度使軀體和大腦處于放松狀態(tài)。結(jié)合早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能實(shí)現(xiàn)虛擬互動(dòng)和反饋，充分調(diào)動(dòng)大腦參與，重塑神經(jīng)元，改善患者因認(rèn)知功能、神經(jīng)功能下降而產(chǎn)生的不良情緒，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，早期虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練結(jié)合正念認(rèn)知訓(xùn)練可通過刺激神經(jīng)元興奮，改善重型顱腦損傷術(shù)后患者神經(jīng)功能，提高認(rèn)知功能獨(dú)立性，改善睡眠質(zhì)量。