王芳芳 蘇暢 王寧 劉大銘

隨著人們健康意識的提高，甲狀腺超聲已成為體檢的一部分。甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，結(jié)節(jié)的良惡性診斷尤為重要。高頻超聲能檢出20%～70%的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中5%～15%為惡性[1-2]。多模態(tài)超聲影像技術(shù)的發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供了保證。多模態(tài)影像技術(shù)包括常規(guī)超聲、彩色多普勒血流成像、超聲造影、超聲彈性成像等，各項技術(shù)有其獨特的優(yōu)缺點。甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是惡性結(jié)節(jié)病理亞型種類繁多，其聲像圖千變?nèi)f化[3]，存在不典型病例圖像重疊，診斷難度增加。故需要多模態(tài)超聲影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，旨在提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2019年9月在遼寧省人民醫(yī)院就診行甲狀腺超聲檢查的患者，常規(guī)超聲診斷為TI-RADS 4類的結(jié)節(jié)。患者共72例，男18例，女54例，年齡22～76歲，平均年齡48.4歲，共86個結(jié)節(jié)。

1.2 入選條件 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過常規(guī)超聲、超聲造影及彈性成像檢查；僅選取常規(guī)超聲診斷為TI-RADS 4類的結(jié)節(jié)；均進(jìn)行外科手術(shù)切除，并取得可靠的病理結(jié)果；術(shù)前未經(jīng)過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)，對造影劑過敏者；既往有過甲狀腺手術(shù)病史；結(jié)節(jié)囊性成分超過25%者。所有患者行超聲檢查前均簽署知情同意書，同意進(jìn)行超聲造影及彈性成像檢查。

1.3 儀器 采用德國西門子公司S3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，內(nèi)配備有超聲造影、超聲彈性成像功能，探頭分辨率0.1 mm。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)超聲檢查 患者仰臥位，平靜呼吸，盡量避免吞咽動作，充分暴露頸部，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，數(shù)量，大小及基本特征。基本特征包括：內(nèi)部回聲，邊界，形狀，縱橫比，鈣化。彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)的血供情況。依據(jù)Kwak等[4]的分組標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級。具體標(biāo)準(zhǔn)為，TI-RADS 1：正常甲狀腺。TI-RADS 2：良性，無惡性征象。TI-RADS 3：可能良性，無惡性征象。TI-RADS 4：可疑惡性；細(xì)分為TI-RADS 4a：可能良性，1個惡性征象；TI-RADS 4b：可能惡性，2個惡性征象；TI-RADS 4c：高度可疑惡性，3個或4個惡性征象。TI-RADS 5：高度惡性，5個惡性征象。選取TI-RADS 4類的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影及彈性成像檢查。

1.4.2 彈性成像檢查 將診斷為TI-RADS 4類的結(jié)節(jié)置于取樣框中心，調(diào)節(jié)取樣框大小，使感興趣區(qū)大于結(jié)節(jié)2～3倍，啟動彈性成像模式，即聲觸診組織成像與量化技術(shù)(virtual touch imaging and quantification，VTIQ)。取得VTIQ圖像后，先進(jìn)行圖像質(zhì)量分析。啟動VTIQ質(zhì)量控制系統(tǒng)，如VTIQ圖像為均勻的綠色說明圖像質(zhì)量良好，如VTIQ圖像為黃色或紅色代表圖像質(zhì)量差，需重新采集圖像。測量結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊正常甲狀腺組織的剪切波速度，測量5次，取平均值。

1.4.3 超聲造影檢查 選取同時能顯示甲狀腺結(jié)節(jié)特征及周圍正常甲狀腺組織的切面，將儀器切換至超聲造影模式，機(jī)械指數(shù)0.07，焦點置于結(jié)節(jié)的深方。超聲造影劑選擇Bracco公司的SonoVue(59 mg凍干粉加5 mL生理鹽水)，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注2.0 mL造影劑混懸液，隨后注入5 mL生理鹽水，同時啟動儀器上的計時裝置及動態(tài)存儲鍵，實時觀察結(jié)節(jié)的造影劑注入方式，增強(qiáng)模式，觀察時間不少于2 min。多發(fā)病灶檢查時，間隔時間在15 min以上。所有檢查均由一名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師獨立完成，機(jī)器參數(shù)相同。

1.4.4 觀察指標(biāo) 以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察不同方法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。敏感性＝真陽性人數(shù)/ (真陽性人數(shù)＋假陰性人數(shù))×100%，特異性＝真陰性人數(shù)/ (真陰性人數(shù)＋假陽性人數(shù))×100%，陽性預(yù)測值＝真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)＋假陽性人數(shù))×100%，陰性預(yù)測值＝真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)＋假陰性人數(shù))×100%，準(zhǔn)確率＝(真陽性人數(shù)＋真陰性人數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，F(xiàn)isher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 72例患者共86個結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)后病理診斷，其中惡性結(jié)節(jié)66個，均為甲狀腺乳頭狀癌，良性結(jié)節(jié)20個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15個，甲狀腺腺瘤3個，橋本氏甲狀腺炎1個，亞急性甲狀腺炎1個。

2.2 超聲彈性成像診斷結(jié)果 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的剪切波速度為(2.82±0.34)m/s，惡性結(jié)節(jié)的剪切波速度為(3.29±0.92)m/s，正常甲狀腺組織的剪切波速度為(2.33±0.40)m/s，經(jīng)兩樣本獨立t檢驗，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的剪切波速度高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的剪切波速度，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的剪切波速度高于正常甲狀腺組織的剪切波速度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的剪切波速度高于正常甲狀腺組織的剪切波速度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

由以上結(jié)果制定的ROC曲線，取得的約登指數(shù)為：48.70%，其對應(yīng)的良惡性結(jié)節(jié)的剪切波速度截斷值為：2.895 m/s，曲線下面積為0.799。如以剪切波速度≥2.895 m/s作為判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的節(jié)點，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為69.69%(46/66)、65.00%(13/20)、68.60%(59/86)、86.79%(46/53)、39.39%(13/33)。見圖1。

圖1 超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

2.3 超聲造影診斷結(jié)果 以均勻性高增強(qiáng)，等增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng)及無增強(qiáng)作為良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在原有的二維超聲TI-RADS診斷基礎(chǔ)上降一類；以不均勻性低增強(qiáng)，向心性低增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在原有的二維超聲TI-RADS診斷基礎(chǔ)上升一類；如造影增強(qiáng)方式不典型，為均勻性低增強(qiáng)或不均勻性高增強(qiáng)等，即不支持升類亦不支持降類，則維持原有類別。其中良性結(jié)節(jié)中有3例升類，12例降類，5例未升類亦未降類。惡性結(jié)節(jié)中有57例升類，4例降類，5例未升類亦未降類。

以降類及不升不降類為良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以升類為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：86.36%(57/66)、85.00% (17/20)、86.05% (74/86)、95.00% (57/60)、65.38%(17/26)。

2.4 聯(lián)合診斷結(jié)果 超聲彈性成像及超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)情況，見表1。二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：96.97%(64/66)、80.00% (16/20)、93.02% (80/86)、94.12% (64/68)、88.89%(16/18)。單獨應(yīng)用超聲彈性成像曲線下面積最?。?.673，超聲造影比彈性成像效果好，曲線下面積：0.857，聯(lián)合應(yīng)用效果最好，曲線下面積：0.885，見圖2。單獨應(yīng)用超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺TI-RADS4類良惡性結(jié)節(jié)的價值比較，聯(lián)合應(yīng)用二者診斷價值最好，χ2值最高，超聲造影次之，見表2。

圖2 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

表1 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的情況(n)

表2 不同診斷模式的診斷效能

3 討論

近年來，隨著甲狀腺超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，甲狀腺結(jié)節(jié)總患病率約為12.6%[5]。超聲檢查已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢出的主要手段，并成為鑒別其良惡性的首選技術(shù)。由于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性發(fā)生比率在5%～15%，早期診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性對指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ葹橹匾猍6]。根據(jù)Kwak等進(jìn)行的TI-RADS分類，甲狀腺4類結(jié)節(jié)惡性概率為3%～95%，范圍跨度比較大，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷精確度差[7]，迫切需要進(jìn)一步提高其診斷效能。超聲新技術(shù)(超聲彈性成像、超聲造影)的發(fā)展為這一需求提供了幫助。

超聲彈性成像是超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項新技術(shù)。傳統(tǒng)的壓迫式彈性成像由于其人為因素干擾大導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確，已經(jīng)被新的剪切波彈性成像技術(shù)所代替。剪切波彈性成像是超聲探頭向甲狀腺發(fā)射聲輻射波，使感興趣區(qū)域內(nèi)的組織或病灶產(chǎn)生振動、變形或移位，這些變形或移位通過剪切波速度體現(xiàn)，剪切波在不同組織內(nèi)傳播速度不同。剪切波速度與組織或病灶的硬度呈正相關(guān)。本研究中應(yīng)用的是聲觸診組織成像與量化技術(shù)，其優(yōu)點是人為因素少，可同時進(jìn)行多點測量，無取樣框固定的限制，測量的準(zhǔn)確性提高。甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部多為濾泡細(xì)胞及膠原成分，因此相對較軟，剪切波速度較低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部常常由纖維組織、血管組織等組成，相對較硬，剪切波速度較高。有研究[8]報道，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大，其惡性風(fēng)險越高。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的剪切波速度明顯高于良性結(jié)節(jié)的剪切波速度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而良性結(jié)節(jié)與正常組織間的剪切波速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與之前的研究相符[9-10]。假陽性結(jié)節(jié)分析原因，可能是病程反復(fù)發(fā)展所致的“僵尸”結(jié)節(jié)，其內(nèi)部出血、玻璃樣變、纖維化、機(jī)化、炎癥反應(yīng)等使組織硬度增加，彈性增強(qiáng)。假陰性結(jié)節(jié)分析其原因多為結(jié)節(jié)內(nèi)部有出血、液化造成的囊性變；或者結(jié)節(jié)體積較小，結(jié)節(jié)內(nèi)部的纖維組織成分較少，或者結(jié)節(jié)位置相對較深，聲輻射力衰減造成。

在TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中，未涉及結(jié)節(jié)彩色血流的情況，說明二維超聲彩色血流的分布不具備典型特征，不能成為診斷的惡性危險因素。超聲造影通過觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部的微循環(huán)來了解其內(nèi)部的微血管分布及灌注方式，從而對結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷，是TI-RADS診斷的一個補(bǔ)充手段，可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷。文獻(xiàn)報道[11-12]，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多以均勻性增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)為主，惡性結(jié)節(jié)多以不均勻性增強(qiáng)、低增強(qiáng)為主。這些灌注特點與甲狀腺結(jié)節(jié)的生長方式有關(guān)，與結(jié)節(jié)的病理成分有關(guān)。良性結(jié)節(jié)血管分布規(guī)則，血管間吻合少，生長平衡，部分內(nèi)膠原成分多。惡性結(jié)節(jié)由于生長過快，失去平衡，導(dǎo)致新生血管分布紊亂，動靜脈瘺，血管瘤，液化壞死。結(jié)節(jié)內(nèi)部分血流豐富，部分血供缺乏，表現(xiàn)為不均勻微灌注。本研究中絕大多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為不均勻性低增強(qiáng)，良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)或等增強(qiáng)，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：86.36%，85.00%，95.00%，65.38%，與范麗青等[13]研究相似。分析誤診原因，良惡性結(jié)節(jié)的微循環(huán)灌注方式存在一定的交叉現(xiàn)象。假陽性是由于結(jié)節(jié)生長迅速，造成內(nèi)部液化囊性改變呈低增強(qiáng)，或者結(jié)節(jié)較小，微灌注特點不明顯。假陰性是由于病理過程尚在早期，血管生長的特點尚未形成，內(nèi)部血流灌注與鄰近組織相似。

超聲彈性成像和超聲造影均能提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷。但二者均有一定的假陽性及假陰性。超聲造影的效能高于彈性成像。將二者聯(lián)合應(yīng)用，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：96.97%、80.00%、94.12%、88.89%，曲線下面積：0.885，明顯高于二者單獨應(yīng)用，與以往文獻(xiàn)[14-16]結(jié)果相符。超聲彈性成像和超聲造影根據(jù)不同的成像原理，從不同的角度對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，相互取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高了良惡性結(jié)節(jié)的診斷，提升了TI-RADS中不典型病灶的診斷。

本研究也具有一定的不足之處，第一，本研究為單中心研究，樣本量較小，僅代表小范圍內(nèi)的表現(xiàn)，尚需要進(jìn)行擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究。第二，惡性結(jié)節(jié)的病理成分單一，均為甲狀腺乳頭狀癌。雖然甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的90%，但其他類型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影特點也需要進(jìn)一步研究。第三，本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)大小為0.3～3.0 cm，沒有將其細(xì)化再分，需進(jìn)一步研究不同大小結(jié)節(jié)的超聲彈性成像及超聲造影的特點。

綜上所述，在TI-RADS分類基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用超聲彈性成像及超聲造影在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有更高的診斷價值。