穆茂玲 李 權(quán)

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，貴州省遵義市 563000，電子郵箱：1720293954@qq.com)

【提要】 輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)病率低，但由于局部高度血管化，一旦發(fā)生破裂后果嚴(yán)重。目前治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的方法有多種，包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療，臨床常結(jié)合患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。由于多數(shù)患者有生育需求，所以選擇治療方式時(shí)應(yīng)在去除病灶的同時(shí)保留輸卵管的完整性及通暢性，以期最大限度保留患者的生育力。本文對(duì)近年來輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方法進(jìn)行綜述。

受精卵于子宮體腔外著床稱為異位妊娠，發(fā)病率為2%～3%，以輸卵管妊娠較常見，約占異位妊娠的95%[1]。臨床上輸卵管間質(zhì)部妊娠比較少見，約占輸卵管妊娠的3.2%[2]。輸卵管間質(zhì)部妊娠的高危因素包括輸卵管病變、輸卵管手術(shù)史、盆腔炎性疾病、異位妊娠史、盆腔炎性疾病病史、輔助生殖技術(shù)等[3]。由于輸卵管間質(zhì)部周圍肌層較厚，血供豐富，因此，輸卵管間質(zhì)部妊娠一旦發(fā)生包塊破裂，短期內(nèi)可出現(xiàn)低血容量性休克，嚴(yán)重者危及患者生命，包塊破裂常發(fā)生在孕12～16周[1]，因此早診斷、早治療尤為重要。

目前，輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方法需根據(jù)孕周大小、是否發(fā)生包塊破裂、患者未來的生育愿望等各方面綜合考慮。但目前對(duì)其治療方式的選擇尚存在一定的爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠可采用非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，而已發(fā)生破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種緊急的醫(yī)療事件，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。本文對(duì)近年來輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方法進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 期待治療

無論是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠，自然流產(chǎn)都是常見的妊娠結(jié)局。有學(xué)者認(rèn)為，輸卵管間質(zhì)部妊娠，如孕婦生命體征平穩(wěn)、包塊直徑<2 cm、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)<1000 IU/mL，且連續(xù)監(jiān)測(cè)其水平呈下降趨勢(shì)、無臨床癥狀，B超監(jiān)測(cè)已無胎心搏動(dòng)者，可行期待治療[4]。期待治療期間需嚴(yán)密觀察患者生命體征、盆腔包塊大小、盆腔積液、血紅蛋白濃度、血β-hCG水平以評(píng)估其治療的有效性及安全性[4-5]。期待治療可保留患者的生育力，避免了藥物治療不良反應(yīng)及手術(shù)治療可能導(dǎo)致的子宮切口瘢痕及腹腔粘連等并發(fā)癥，但由于期待治療不能完全清除異位妊娠組織，有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠、治療過程中異位妊娠包塊破裂等的可能，必要時(shí)需聯(lián)合其他治療方式[6]。期待治療期間需長時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血β-hCG水平、盆腔包塊大小及有無破裂征象，從而導(dǎo)致患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用增加。Ben-David 等[4]臨床研究表明，期待治療失敗率較高，很多患者最終都需要手術(shù)治療，且有包塊破裂大出血而危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選擇該治療方式時(shí)應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎。

2 藥物治療

臨床治療異位妊娠的常用藥物有氨甲蝶呤、氯化鉀溶液、高滲葡萄糖、依托泊苷、氟尿嘧啶、米非司酮等，可單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用[7]。藥物治療可保留輸卵管的完整性，減少對(duì)患者生育能力的不利影響。

2.1 氨甲蝶呤 氨甲蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制二氫葉酸還原酶活性，干擾DNA合成，從而快速抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂，是治療異位妊娠的一線藥物，且療效肯定。有文獻(xiàn)報(bào)告，輸卵管間質(zhì)部妊娠患者如血β-hCG水平<4 000 IU/mL、包塊直徑<4.0 cm，并且患者無腹腔內(nèi)出血征象，可給予氨甲蝶呤保守治療，治療有效率為89.3%～100%[8]。此外，另有報(bào)告稱，采用氨甲蝶呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，可保留患者子宮、輸卵管的完整性，患者的妊娠率為67.0%～83.3%[9-10]。氨甲蝶呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的給藥方式有全身用藥和局部注射。

2.1.1 全身用藥：氨甲蝶呤常用的全身用藥方案有：8 d交替氨甲蝶呤方案(第1、3、5、7天肌肉注射1 mg/kg)、單劑量氨甲蝶呤方案(第1天肌肉注射50 mg/m2)、高劑量氨甲蝶呤方案(100 mg/m2靜脈滴注維持30 min以上+200 mg/m2靜脈滴注維持12 h以上)。有研究表明，靜脈滴注氨甲蝶呤治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的成功率為94.0%、70.5%[11-12]，且全身用藥可避免手術(shù)損傷，但有發(fā)生骨髓抑制、肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)，并且治療過程中有潛在的包塊破裂導(dǎo)致致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG水平及包塊大小變化情況。

2.1.2 局部注射：于包塊局部注射氨甲蝶呤使局部藥物濃度更高，直接破壞妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞。于包塊局部注射氨甲蝶呤的常用劑量為1 mg/kg或50～75 mg/m2，均加入2～5 mL生理鹽水中局部注射[13]。Kim等[9]報(bào)告，采用氨甲蝶呤局部注射治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的成功率為87.5%。還有研究報(bào)告其成功率為100%[14]。局部注射使局部藥物濃度較高，全身吸收少，不良反應(yīng)小，但需在B超或腹腔鏡引導(dǎo)下操作，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院難以開展。

2.2 氯化鉀 氯化鉀局部注射治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，多用于對(duì)氨甲蝶呤治療有絕對(duì)禁忌證的患者。氯化鉀是一種心臟毒性藥物，因此，對(duì)已有胎心搏動(dòng)的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者可選擇氯化鉀局部注射治療。對(duì)于宮內(nèi)外復(fù)合妊娠者，局部注射氯化鉀治療宮外妊娠可以避免對(duì)宮內(nèi)妊娠胚胎的毒性作用[15]。有研究認(rèn)為，對(duì)于有胎心搏動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，在超聲引導(dǎo)下局部注射氯化鉀治療可能比手術(shù)治療更安全、有效[16]。

2.3 高滲葡萄糖 高滲葡萄糖作為一種滲透劑，局部注射治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，可使滋養(yǎng)細(xì)胞脫水，局部組織壞死。其適應(yīng)證與氯化鉀相似，可用于有氨甲蝶呤使用禁忌證和宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的患者。通常是用33%～50%的高滲葡萄糖3～5 mL局部注射[17-18]。

2.4 依托泊苷 依托泊苷是一種抗腫瘤藥物，系一種拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑，能使DNA鏈斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞分裂停滯。有研究報(bào)告，局部注射50～100 mg依托泊苷治療輸卵管異位妊娠成功率為100%，保留了患者的生育能力[19-20]。

3 手術(shù)治療

外科手術(shù)是輸卵管間質(zhì)部妊娠最常見的治療方法，適用于復(fù)發(fā)性輸卵管間質(zhì)部妊娠、保守治療失敗、懷疑妊娠包塊破裂及其他不適合非手術(shù)治療的患者。對(duì)于不宜輸血的患者，應(yīng)在妊娠包塊破裂前手術(shù)治療，最大限度地減少包塊破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)[21]。經(jīng)腹術(shù)式主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，通常在輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊破裂或腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血時(shí)行開腹手術(shù)。輸卵管間質(zhì)部妊娠的傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)腹宮角切除和經(jīng)腹子宮切除術(shù)。隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的輸卵管間質(zhì)部妊娠可行微創(chuàng)手術(shù)治療，既清除了異位妊娠組織，又保留了子宮、輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的完整性。

3.1 傳統(tǒng)經(jīng)腹術(shù)式 輸卵管間質(zhì)部妊娠的傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式有宮角切開術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮切除術(shù)等。隨著診療技術(shù)的發(fā)展和患者保留生育力訴求的增加，越來越多的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者選擇行宮角切開術(shù)治療。該術(shù)式既切除了異位妊娠組織，又保留了子宮及輸卵管結(jié)構(gòu)。因此，在保留了患者生育力的同時(shí)，又降低了未來妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。不足之處是可能增加持續(xù)性、復(fù)發(fā)性輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率。有研究表明，宮角切開術(shù)僅適用于盆腔包塊直徑小于4.0 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠者，而對(duì)于盆腔包塊直徑大于4 cm的患者，由于子宮肌層浸潤深度大，發(fā)生持續(xù)性輸卵管間質(zhì)部妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加，最好選擇行宮角切除術(shù)[22-23]。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于盆腔包塊較大的輸卵管間質(zhì)部妊娠，若患者保留生育力的愿望較為強(qiáng)烈，也可選擇行宮角切開術(shù)[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切開術(shù)后，患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為4.2%～17.0%[25-27]，而術(shù)后預(yù)防性局部注射氨甲蝶呤，可降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[24,28]。理論上，與宮角切除術(shù)相比，行宮角切開術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加，但有研究表明，這兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[24]?？傊?，輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切開術(shù)可以保留子宮、輸卵管的完整性，對(duì)有生育需求的患者來說是一種更好的手術(shù)方式[29]。腹腔鏡下宮角切除術(shù)后患者的妊娠率為71.4%[30]，Cucinella等[31]觀察發(fā)現(xiàn)，行宮角切開術(shù)、宮角切除術(shù)后患者的妊娠率、活產(chǎn)率分別為72%、62%、48%和 62%。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切除術(shù)后，未來妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%。因此，建議僅在盆腔包塊破裂致嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血或無生育要求的患者行宮角切除術(shù)[30]。

3.2 經(jīng)腹途徑 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠也可行腹腔鏡手術(shù)治療。Odejinmi等[32]研究表明，腹腔內(nèi)出血量大于800 mL的患者也可行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)技術(shù)精湛的醫(yī)師手術(shù)成功率達(dá)100%。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，氣腹使腹壓升高而壓迫血管，從而降低靜脈回流及心排血量；同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)中出血[33]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)[36]。但是，如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且無法快速行腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍然是輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的首選治療方法[21]。

3.3 開腹手術(shù)止血措施 輸卵管間質(zhì)部妊娠不論行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，還是腹腔鏡下手術(shù)，由于輸卵管間質(zhì)部高度血管化，術(shù)中易出血，止血至關(guān)重要。止血時(shí)，應(yīng)注意避免因不必要的電凝或縫合所致局部組織結(jié)構(gòu)損傷。輸卵管間質(zhì)部周圍子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素是一種簡(jiǎn)單、有效的止血方法，可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，但因垂體后葉素半衰期較短，且可能引起高血壓和心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限[35]。另外，宮角切除術(shù)后，使用縫線縫合宮角缺損是最好的止血方法，并且使用縫線縫扎(荷包縫合、內(nèi)環(huán)縫扎)切口止血可以降低未來妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[21]，但對(duì)于宮角切開術(shù)的患者縫線縫合可能會(huì)導(dǎo)致子宮、輸卵管局部解剖結(jié)構(gòu)改變和輸卵管阻塞，因此，對(duì)術(shù)者的縫合技術(shù)要求較高。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用Hem-o-lok夾或血管夾逆性夾閉子宮動(dòng)脈可有效減少出血，但由于觀察的病例數(shù)較少，尚不能確定該方法的有效性和安全性[36-37]。有學(xué)者建議，對(duì)于孕周較大的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，術(shù)中采用電凝阻斷子宮動(dòng)脈分支可起到較好的止血效果[38]，但永久性阻斷子宮動(dòng)脈可能會(huì)減少子宮血供而影響患者術(shù)后的生育能力[39]。有研究報(bào)告，術(shù)中采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血效果更好，但術(shù)后并發(fā)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤問題、胎兒畸形、盆腔痛等的風(fēng)險(xiǎn)增加[40-41]。因此，對(duì)有生育要求的患者需要行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)，可用明膠海綿顆粒栓塞病變動(dòng)脈，使該方法對(duì)子宮功能的影響降至最低[42]。

3.4 宮腔鏡手術(shù) 與傳統(tǒng)的開腹宮角切除術(shù)、宮角切開術(shù)相比，宮腔鏡下手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠對(duì)子宮、輸卵管壁的損傷更小。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且有強(qiáng)烈愿望保留生育力的患者，宮腔鏡下手術(shù)治療是一種更好的方式，其優(yōu)點(diǎn)是保留了子宮、輸卵管壁的完整性，從而避免對(duì)未來生育的影響。有報(bào)告，宮腔鏡下手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠后2～3個(gè)月行子宮輸卵管造影顯示，患者子宮輪廓正常，雙側(cè)輸卵管通暢[42]。宮腔鏡下手術(shù)可最大限度地減少電能量的使用，從而避免子宮、輸卵管壁熱損傷，降低術(shù)后輸卵管瘢痕形成及輸卵管間質(zhì)部反復(fù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[43]。宮腔鏡下手術(shù)時(shí)，可清晰觀察妊娠病灶是否被徹底清除，但術(shù)野及操作空間有限，手術(shù)時(shí)有發(fā)生子宮破裂、大出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.1 腹腔鏡輔助下宮腔鏡手術(shù)：腹腔鏡下可以觀察輸卵管間質(zhì)部妊娠是否破裂，如果術(shù)中發(fā)生妊娠包塊破裂或不可控制的大出血，則可立即在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)及治療，必要時(shí)可先將輸卵管間質(zhì)部妊娠擠入宮腔，然后再行宮腔鏡下手術(shù)切除[44]。術(shù)后可行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，觀察輸卵管是否通暢。Nezhat等[44]在腹腔鏡輔助下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)后即行輸卵管通液術(shù)，見輸卵管傘段染色劑流出，說明術(shù)后輸卵管通暢。但這種手術(shù)方式增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及治療費(fèi)用。

3.4.2 B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)：B超引導(dǎo)下行宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)宮腔鏡的手術(shù)情況，從而能準(zhǔn)確清除病灶，減少術(shù)中發(fā)生子宮穿孔大出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高手術(shù)的精確性及安全性。但是，如術(shù)中發(fā)生子宮破裂和難以控制的大出血，該術(shù)式不能及時(shí)有效止血及修復(fù)破裂口，需中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)治療。

3.5 宮腔組織吸引術(shù) 輸卵管間質(zhì)部妊娠如妊娠包塊靠近宮角，理論上單純行宮腔組織吸引術(shù)能吸出絨毛組織，但因妊娠部位特殊，術(shù)后易發(fā)生組織殘留，所以需輔以腹腔鏡、宮腔鏡、B超等方式引導(dǎo)下行宮腔組織吸引術(shù)治療。Cai等[45]報(bào)告，對(duì)7例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行宮腔鏡下宮腔組織吸引術(shù)治療，結(jié)果顯示，治療成功5例，吸宮術(shù)后再次行宮腔鏡檢查了解病灶是否清除干凈，必要時(shí)可再次行宮腔鏡下殘留病灶清除術(shù)。Yang等[46]報(bào)告，對(duì)經(jīng)大劑量氨甲蝶呤治療失敗的輸卵管間質(zhì)部妊娠患者，采用超聲引導(dǎo)下宮腔組織吸引術(shù)治療成功率高。

3.6 高強(qiáng)度聚焦超聲 其治療機(jī)制是利用超聲波的熱效應(yīng)原理，使靶區(qū)焦點(diǎn)組織的溫度在短時(shí)間內(nèi)升高到一定值，從而使局部組織蛋白變性、凝固壞死而達(dá)到治療作用。有研究認(rèn)為，妊娠囊直徑為1.5～2.5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠行高強(qiáng)度聚焦超聲治療效果最佳[47]。王智彪等[48]實(shí)驗(yàn)研究表明，因早孕期胚胎組織比母體組織對(duì)超聲波更敏感，所以采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)對(duì)母體正常組織影響小，治療后患者輸卵管通暢率較高[49]。

4 小結(jié)

綜上所述，輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見，若不及時(shí)處理后果嚴(yán)重，早期診斷尤為重要。治療方法需根據(jù)孕周大小、包塊是否發(fā)生破裂、患者未來的生育愿望等各方面綜合考慮，對(duì)于包塊未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠可采用非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，而已發(fā)生破裂的患者應(yīng)立即手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療上應(yīng)盡量以最小的創(chuàng)傷清除病灶，而保留患者生殖系統(tǒng)的完整性及通暢性。目前，宮腔鏡及腹腔鏡技術(shù)已較為成熟，常規(guī)用于治療輸卵管間質(zhì)部妊娠，療效肯定，但宮腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)并發(fā)子宮穿孔、大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，因此，臨床需密切觀察，綜合考慮后制訂治療方案。