李舟演，王哲斐

（1.國(guó)網(wǎng)上海市電力公司，上海 200000；2.上海四量電子科技有限公司，上海 200000）

0 引言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，企業(yè)、居民日益增長(zhǎng)的用電需求使得我國(guó)的電力工業(yè)也隨之不斷擴(kuò)大規(guī)模，這也導(dǎo)致電網(wǎng)企業(yè)對(duì)于變電站電力設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)模式從過(guò)去的“一班組一站”逐漸變成了“一班組多站”，工作人員每日的設(shè)備操作、設(shè)備巡視等日常工作任務(wù)量較大，這就對(duì)電力設(shè)備的健康狀態(tài)監(jiān)測(cè)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，也使得因設(shè)備缺陷、老化而造成的安全事故時(shí)有發(fā)生。在這樣的業(yè)務(wù)模式中，存在著諸多的工程倫理問(wèn)題，這些問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與處理可以讓我們從非技術(shù)的角度解決業(yè)務(wù)模式中存在的弊端和矛盾，促進(jìn)企業(yè)提質(zhì)增效[1-3]。文中從一起局部放電引發(fā)人員灼傷事故出發(fā)，對(duì)該事故中的技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱?、?zé)任倫理、環(huán)境倫理共四個(gè)工程倫理問(wèn)題進(jìn)行了提煉、歸納與分析，以此得到工程管理和工程倫理上的啟示，對(duì)電力生產(chǎn)工作給出相應(yīng)的建議[4-5]。

1 案例描述

2019年4 月，某變電站發(fā)生了一起因設(shè)備缺陷而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。當(dāng)日，工作人員前往該變電站，進(jìn)行某10 kV線路開(kāi)關(guān)柜的倒閘操作。在工作人員進(jìn)行到拉開(kāi)電源側(cè)倒閘這一步驟時(shí)，突然開(kāi)關(guān)柜內(nèi)發(fā)生了劇烈的放電聲音，工作人員還未來(lái)得及撤離時(shí)，放電火花就已經(jīng)從柜內(nèi)竄出，造成了一名工作人員面部嚴(yán)重灼傷，一名工作人員手部輕微灼傷。事故發(fā)生后，該供電企業(yè)隨即啟動(dòng)應(yīng)急安全事故處理應(yīng)急預(yù)案，第一時(shí)間切斷事故現(xiàn)場(chǎng)電源，將兩名受傷的工作人員快速送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

專(zhuān)業(yè)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行故障點(diǎn)隔離操作后，對(duì)故障開(kāi)關(guān)柜體進(jìn)行了拆除和分解，查找故障原因。當(dāng)排查到開(kāi)關(guān)柜內(nèi)穿柜套管時(shí)，發(fā)現(xiàn)了明顯的放電灼燒痕跡，如圖1 所示。沿著放電灼燒的方向看，剛好是延伸到柜體出口的方向，正對(duì)著工作人員的操作位置。從灼傷的痕跡特點(diǎn)來(lái)看，此次放電并非突發(fā)外力造成的絕緣損壞放電，而是設(shè)備本身的絕緣缺陷造成的長(zhǎng)期放電，在此次設(shè)備操作時(shí)，電壓劇烈變化使得該放電現(xiàn)象被放大，放電擊穿空氣絕緣后產(chǎn)生電火花，進(jìn)而竄出柜體對(duì)工作人員造成了灼傷。至此，此次安全事故原因被確定為設(shè)備絕緣缺陷而導(dǎo)致的長(zhǎng)期局部放電。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備局部放電痕跡

2 工程倫理分析

從該案例的具體情況中可以看到，在此次的安全事故中存在著諸多事故發(fā)生因素，包括了設(shè)備因素、管理因素、人員因素等等，因此也涉及到了諸多工程倫理問(wèn)題。工程倫理問(wèn)題的分析對(duì)于安全事故的分析是具有重大意義的，其可以讓工作人員對(duì)事故所涉及的各方面問(wèn)題有一個(gè)整體的把控，并且從倫理的角度分析可以對(duì)日后的類(lèi)似工程工作提供啟發(fā)和經(jīng)驗(yàn)積累。文中從案例本身出發(fā)，著眼于該案例中業(yè)務(wù)流程，針對(duì)其所涉及的技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱?、?zé)任倫理、環(huán)境倫理四個(gè)工程倫理問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析。

2.1 技術(shù)倫理分析

2.1.1 設(shè)備運(yùn)行維護(hù)中技術(shù)倫理分析

在此案例中，事故的發(fā)生原因是穿墻套管的絕緣缺陷引發(fā)的長(zhǎng)期局部放電，在事故中的操作加劇了放電的程度，最終造成了空氣絕緣擊穿，引發(fā)了灼燒。供電公司對(duì)于設(shè)備局部放電檢測(cè)是有著完整的標(biāo)準(zhǔn)、流程以及方案的，在案例發(fā)生的開(kāi)關(guān)室內(nèi)也裝設(shè)有包括在線監(jiān)測(cè)、離線檢測(cè)的多套局部放電監(jiān)測(cè)設(shè)備。專(zhuān)業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取了事故發(fā)生前故障開(kāi)關(guān)柜內(nèi)的局部放電在線裝置采集到的局部放電PRPS圖譜和波形，如圖2、圖3所示。

圖2 事故開(kāi)關(guān)柜局部放電監(jiān)測(cè)PRPS圖譜

圖3 事故開(kāi)關(guān)柜局部放電波形圖

從局部放電監(jiān)測(cè)圖譜中可以看出，事故開(kāi)關(guān)柜在事故發(fā)生前一直存在有輕微的尖端局部放電。因此，可以說(shuō)明此次事故在技術(shù)上是可以提前發(fā)現(xiàn)的。但是，對(duì)于大多數(shù)的電力設(shè)備來(lái)說(shuō)，設(shè)備上的毛刺、金屬微粒、材料間隙等因素均容易導(dǎo)致電力設(shè)備的局部放電，這就使得有威脅的絕緣缺陷存在“易監(jiān)測(cè)、難發(fā)現(xiàn)”的特點(diǎn)[6-9]。綜上所述，在設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)上面，技術(shù)本身并沒(méi)有問(wèn)題，技術(shù)倫理的問(wèn)題主要存在于技術(shù)檢測(cè)結(jié)果的應(yīng)用方法與規(guī)范。

2.1.2 設(shè)備操作方法及流程中技術(shù)倫理分析

事故發(fā)生后，技術(shù)人員對(duì)事故發(fā)生之前工作人員的設(shè)備操作流程進(jìn)行了完整還原：

14:35 調(diào)度發(fā)出操作指令，將10 kV XX 線由運(yùn)行轉(zhuǎn)為冷備用。

14:38 工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始操作，首先拉開(kāi)10 kV XX 線開(kāi)關(guān)，并檢查確已拉開(kāi)。

14:39工作人員搖動(dòng)手車(chē)，當(dāng)搖動(dòng)過(guò)程中，發(fā)生了放電灼燒事故。

通過(guò)錄音可以驗(yàn)證，在操作過(guò)程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行了指令復(fù)誦制度，在操作方法上并無(wú)問(wèn)題。

雖然工作人員的操作過(guò)程沒(méi)有問(wèn)題，但在事故發(fā)生中的行為卻存在著技術(shù)倫理問(wèn)題。據(jù)當(dāng)天執(zhí)行操作的工作人員描述，在進(jìn)行搖手車(chē)的過(guò)程中，聽(tīng)到了聲音較大的放電聲，但認(rèn)為是刀閘分開(kāi)過(guò)程中發(fā)出的聲音，因此加快了搖動(dòng)速度。據(jù)此可以看出，工作人員對(duì)于設(shè)備操作過(guò)程中發(fā)出的聲音判斷失誤，并不熟悉設(shè)備異常放電聲音和正常電弧放電聲音的區(qū)別。說(shuō)明了在技術(shù)倫理上，該部門(mén)還需要對(duì)部門(mén)員工加強(qiáng)培訓(xùn)，提升員工在異常情況下的應(yīng)對(duì)能力。

2.1.3 設(shè)備廠家設(shè)計(jì)處理中技術(shù)倫理分析

從上文所述事故調(diào)查結(jié)果可以看出，事故發(fā)生的原因是穿墻套管的局部放電。事故后相關(guān)部門(mén)組織力量，對(duì)該套管進(jìn)行解體和X 光探傷，發(fā)現(xiàn)此次放電的原因包括兩個(gè)：一是放電部位存在毛刺，導(dǎo)致了尖端放電；二是放電部位的內(nèi)部材料中存在著間隙，這也導(dǎo)致了當(dāng)外界電壓變化劇烈時(shí)，更容易造成絕緣的空氣放電擊穿。對(duì)于電力設(shè)備而言，尖端毛刺和空氣間隙是難以避免的家族性缺陷，但絕大多數(shù)該缺陷體量都較小，并不會(huì)造成局部放電的發(fā)生。此次事故中的毛刺和空氣間隙的大小是高于標(biāo)準(zhǔn)值的，因此從技術(shù)倫理的角度來(lái)看，設(shè)備廠家對(duì)于該設(shè)備的出廠質(zhì)量檢測(cè)是不過(guò)關(guān)的，在業(yè)務(wù)流程上存在監(jiān)管力不強(qiáng)的問(wèn)題。

2.2 利益?zhèn)惱矸治?/h3>

2.2.1 設(shè)備采購(gòu)中利益?zhèn)惱矸治?/p>

在設(shè)備采購(gòu)過(guò)程中，甲方需要考慮的問(wèn)題主要包括兩個(gè)方面：一是設(shè)備價(jià)格，二是設(shè)備質(zhì)量。在絕大多數(shù)情況下，設(shè)備價(jià)格與設(shè)備質(zhì)量是成正相關(guān)的，這就使得甲方在追求設(shè)備性價(jià)比的過(guò)程中存在著利益?zhèn)惱淼膯?wèn)題，如何權(quán)衡設(shè)備價(jià)格和設(shè)備質(zhì)量考驗(yàn)著甲方的評(píng)估水平。此次事故中的設(shè)備是出自某國(guó)產(chǎn)廠家。據(jù)專(zhuān)業(yè)人士介紹，該品牌的設(shè)備在業(yè)內(nèi)一直有著價(jià)格低、質(zhì)量一般的特點(diǎn)，因此甲方在選擇這一品牌的設(shè)備時(shí)是切切實(shí)實(shí)存在利益?zhèn)惱韱?wèn)題的，需要開(kāi)展相關(guān)調(diào)查和反思，調(diào)整后續(xù)工作中設(shè)備采購(gòu)的方案和標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 業(yè)務(wù)流程安排中利益?zhèn)惱矸治?/p>

從案例中事故調(diào)查的報(bào)告中得知，該次倒閘操作執(zhí)行人員在事故發(fā)生當(dāng)日，共執(zhí)行了4 個(gè)變電站的操作任務(wù)。這個(gè)任務(wù)量對(duì)于該220 kV 班組來(lái)說(shuō)，通常應(yīng)該有2 至3 組人員去完成。經(jīng)過(guò)走訪調(diào)查，當(dāng)日班組中人員較為充足，并不存在人員短缺的情況。因此，在該項(xiàng)工作的業(yè)務(wù)流程安排中存在了利益?zhèn)惱韱?wèn)題。據(jù)介紹，該工區(qū)執(zhí)行獎(jiǎng)金工分核算制，即通過(guò)日常工作累積工分來(lái)兌現(xiàn)獎(jiǎng)金。事故中兩位工作人員當(dāng)日為了多獲取工分，主動(dòng)攬下4 個(gè)變電站的操作任務(wù)，而班組長(zhǎng)對(duì)此并沒(méi)有在業(yè)務(wù)流程中進(jìn)行調(diào)整和駁回，沒(méi)有切實(shí)履行到班組長(zhǎng)的監(jiān)管義務(wù)。在日后的工作中，需要關(guān)注業(yè)務(wù)流程中的利益?zhèn)惱韱?wèn)題，防止該現(xiàn)象再次發(fā)生。

2.2.3 人員安全與設(shè)備安全利益?zhèn)惱矸治?/p>

從事故案例中可以看出，放電灼燒發(fā)生前，工作人員搖動(dòng)手車(chē)時(shí)，是聽(tīng)到了異常的放電聲音的。如果此時(shí)工作人員識(shí)別出了放電聲音的異常，那么有兩種選擇：一是保證自身安全，立刻撤離現(xiàn)場(chǎng)；二是在撤離之前，承擔(dān)人身安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行必要的設(shè)備處置，保證設(shè)備的安全。在這一選擇過(guò)程中，就涉及到了人員安全與設(shè)備安全利益?zhèn)惱韱?wèn)題。從電力企業(yè)的角度來(lái)說(shuō)，人身安全始終是放在第一位的，因此在面對(duì)設(shè)備事故時(shí)，工作人員只可以在保證人身安全的情況下，采取必要的處置措施，力所能及地挽救設(shè)備。

2.3 責(zé)任倫理分析

2.3.1 事前責(zé)任倫理分析

對(duì)于該案例的事前責(zé)任來(lái)說(shuō)，主要包括了業(yè)務(wù)流程和廠家兩方面。首先，在業(yè)務(wù)流程上，班組長(zhǎng)沒(méi)有盡到合理監(jiān)管的作用，放任工作人員自行安排工作，存在事前責(zé)任倫理問(wèn)題。第二，對(duì)于廠家來(lái)說(shuō)，對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量檢測(cè)不夠嚴(yán)密，導(dǎo)致缺陷產(chǎn)品投入使用，同樣對(duì)該事故負(fù)有事前責(zé)任。

2.3.2 事后責(zé)任倫理分析

該案例的事后責(zé)任主要包括兩個(gè)方面：事故處置責(zé)任以及事故調(diào)查、處理責(zé)任。首先，事故在發(fā)生后，相關(guān)人員應(yīng)按照預(yù)案對(duì)事故中的人員、設(shè)備等進(jìn)行及時(shí)有效的處置，將損失和影響降到最低。第二，在事故發(fā)生后，需要對(duì)事故發(fā)生原因、過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人按照規(guī)章制度進(jìn)行處理，起到警示和教育的作用。

2.3.3 決策責(zé)任倫理分析

對(duì)于該案例的決策責(zé)任，主要包括業(yè)務(wù)流程中的班組長(zhǎng)的決策失誤以及執(zhí)行過(guò)程中工作人員的決策失誤。班組長(zhǎng)的決策失誤在于沒(méi)有駁回工作人員不合理的工作申請(qǐng)，工作人員的決策失誤在于沒(méi)有正確判斷異常放電的存在。決策責(zé)任的工程倫理問(wèn)題，往往是整個(gè)事故的直接導(dǎo)火索，需要重點(diǎn)加以關(guān)注。

2.4 環(huán)境倫理分析

2.4.1 設(shè)備投運(yùn)時(shí)環(huán)境倫理分析

對(duì)于電力設(shè)備的投運(yùn)，其涉及的環(huán)境倫理問(wèn)題主要是對(duì)于所征地塊周?chē)h(huán)境的影響。重點(diǎn)要把握環(huán)境倫理問(wèn)題中尊重原則、不損害原則以及補(bǔ)償原則。在變電站建設(shè)過(guò)程中，盡可能地保護(hù)周?chē)沫h(huán)境，不損害生態(tài)環(huán)境利益以及周?chē)用褡非罅己蒙瞽h(huán)境的利益。若因不可抗拒因素而對(duì)環(huán)境造成了負(fù)面影響，應(yīng)設(shè)置方案對(duì)相關(guān)居民進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)生態(tài)環(huán)境中的生物進(jìn)行有效保護(hù)，從而將負(fù)面影響降到最低。

2.4.2 設(shè)備運(yùn)行中環(huán)境倫理分析

據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在運(yùn)行狀態(tài)中，電力設(shè)備對(duì)于環(huán)境的電磁污染是微乎其微的，遠(yuǎn)小于手機(jī)信號(hào)對(duì)于人體健康的影響程度。因此，設(shè)備運(yùn)行中的環(huán)境倫理問(wèn)題主要是設(shè)備的噪聲污染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，居民對(duì)于電力企業(yè)的投訴絕大部分都是對(duì)于鄰近變電站產(chǎn)生噪聲的投訴。電力企業(yè)受理投訴后，會(huì)著重對(duì)變壓器、電抗器等運(yùn)行噪聲相對(duì)較大的設(shè)備進(jìn)行音源阻隔處理。在大多數(shù)變電站規(guī)劃中，均會(huì)將靠近居民區(qū)的變電站設(shè)計(jì)成室內(nèi)變電站，在有效隔絕設(shè)備噪聲的同時(shí)，變電站站房的美觀設(shè)計(jì)也會(huì)讓變電站的存在不影響環(huán)境的美觀度，有效解決了設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中的環(huán)境倫理問(wèn)題。

2.4.3 事故現(xiàn)場(chǎng)處理中環(huán)境倫理分析

變電站的事故種類(lèi)繁多，在大多數(shù)情況下均不會(huì)對(duì)變電站之外的環(huán)境產(chǎn)生影響。但少數(shù)的重大事故，例如變壓器爆炸等，產(chǎn)生的濃煙會(huì)對(duì)周?chē)用?、生物產(chǎn)生一定程度上的健康影響。從環(huán)境倫理的角度來(lái)看，事故的發(fā)生并不是電力企業(yè)期望的結(jié)果，也沒(méi)有主觀上的行為推動(dòng)，但電力企業(yè)需要從事故源頭因素抓起，制定相關(guān)措施減少事故發(fā)生的可能性，從而降低變電站事故對(duì)于環(huán)境的影響。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上工程倫理分析，文中得出了相應(yīng)管理啟示和倫理啟示。

3.1 管理啟示

首先明確了生產(chǎn)業(yè)務(wù)流程中，各崗位均必須有效落實(shí)本崗位職責(zé)，并進(jìn)行互相監(jiān)督，保證業(yè)務(wù)流程的合理合規(guī)；第二，在工作業(yè)務(wù)之外，各單位要加強(qiáng)員工技能水平的培訓(xùn)，提升員工專(zhuān)業(yè)水平，保證在工作中可以科學(xué)決策；第三，在物資采購(gòu)的過(guò)程中，要設(shè)立詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，保證采購(gòu)的電力設(shè)備質(zhì)量過(guò)硬，從根本上減少安全事故發(fā)生的概率；第四，在設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)工作中，要大力結(jié)合高新技術(shù)手段，保證缺陷隱患能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；第五，要針對(duì)生產(chǎn)工作中可能出現(xiàn)的各類(lèi)特殊情況，制定有效的應(yīng)急預(yù)案，保證安全事故發(fā)生時(shí)可以快速將損失降至最低。

3.2 倫理啟示

首先是人身安全與設(shè)備安全之間的倫理啟示。設(shè)備的安全運(yùn)行是為了更好地服務(wù)于人，因此人身安全的重要性無(wú)論何時(shí)都將大于設(shè)備安全的重要性。當(dāng)工作人員在生產(chǎn)工作中遇到危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先保證自身安全，在自身安全得到保證的同時(shí)，才可以采取必要措施，盡力挽救設(shè)備。第二，對(duì)于環(huán)境倫理問(wèn)題，需要本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，采取“事前控制，事后彌補(bǔ)”的準(zhǔn)則，全方位地降低工程對(duì)于環(huán)境的影響。

在后續(xù)的工作中，可將文中得到的管理啟示和倫理啟示落實(shí)在電力設(shè)備的檢修、運(yùn)行、維護(hù)、基建等各個(gè)生產(chǎn)方面，降低安全事故的發(fā)生概率，有力提升生產(chǎn)效率。