趙曉山，劉一心，李海飛，陳 斌，雷伊玲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

兒童的生存、保護(hù)和發(fā)展是當(dāng)今社會發(fā)展的重要任務(wù)之一，其中生存是最基本的問題。長期以來，國際上衡量兒童生存狀況的主要指標(biāo)是嬰兒死亡率(infant mortality rate，IMR)和5歲以下兒童死亡率(under-5 mortality rate，U5MR)[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出IMR和U5MR都是衡量一個國家和地區(qū)各項社會發(fā)展水平的綜合性和可比性指標(biāo)[2]。我國政府制定的《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》也繼續(xù)將降低IMR和U5MR列為兒童健康目標(biāo)。目前關(guān)于IMR和U5MR的研究較多，但存在較大的地區(qū)差異，為及時掌握深圳市IMR和U5MR情況，本研究對2010年至2017年深圳市5歲以下兒童的死亡監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，為降低U5MR提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)的收集

所有研究數(shù)據(jù)來源于深圳市婦幼保健機(jī)構(gòu)為中心的三級死亡報告網(wǎng)及相應(yīng)的監(jiān)測系統(tǒng)。

1.2研究對象

選取深圳市2010年1月1日至2017年12月31日期間死亡的5歲以下兒童。

1.3死因分類及診斷

兒童死因的分類和診斷分別依據(jù)國際疾病分類法和《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]。

1.4兒童死亡率指標(biāo)

1.4.1嬰兒死亡率指標(biāo)

嬰兒指出生至未滿1周歲者，IMR是指某時期平均每1 000名活產(chǎn)中嬰兒死亡數(shù)。計算公式：IMR=某時期嬰兒死亡數(shù)/同期活產(chǎn)數(shù)×1 000‰。

1.4.2 5歲以下兒童死亡率指標(biāo)

U5MR是指某時期平均每1 000名活產(chǎn)中5歲以下兒童死亡數(shù)。計算公式：U5MR=某時期5歲以下兒童死亡數(shù)/同期活產(chǎn)數(shù)×1 000‰。

1.5質(zhì)量控制

建立逐級監(jiān)測質(zhì)量檢查制度，對深圳市的10個區(qū)每季度進(jìn)行質(zhì)量檢查，對深圳市每半年進(jìn)行質(zhì)量檢查，以確保監(jiān)測資料的質(zhì)量。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。Jointpoint回歸模型是一種專業(yè)分析發(fā)病率或死亡率隨時間趨勢變化的統(tǒng)計學(xué)方法，由美國國立癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)開發(fā)提供[4]。應(yīng)用Jointpoint回歸法對IMR和U5MR進(jìn)行死亡率年度變化趨勢分析，結(jié)果采用年度變化百分比(annual percentage change，APC)評價，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。如APC<0，表示死亡率逐年下降；APC>0，表示逐年上升，P<0.05認(rèn)為趨勢變化具有統(tǒng)計學(xué)意義；若圖形顯示無連接點，表示數(shù)據(jù)呈單調(diào)上升或下降趨勢。

2結(jié)果

2.1 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童死亡基本情況

2010年至2017年深圳市活產(chǎn)數(shù)共計1 635 008人，其中男生878 026人，女生756 901人。5歲以下兒童死亡5 555例，U5MR為3.40‰，其中嬰兒死亡4 122例，IMR為2.52‰。有74.20%的5歲以下兒童死亡發(fā)生在嬰兒期。

與2010年相比，2017年IMR下降了37.62%，U5MR下降了43.19%。通過Jointpoint回歸分析顯示，2010年至2017年總?cè)巳篒MR、U5MR均呈下降趨勢，IMR的APC為-6.79%(P<0.05)，其中男生APC為-6.44%(P<0.05)，女生APC為-6.72%(P<0.05)；U5MR的APC為-6.85%(P<0.05)，其中男生APC為-6.63%(P<0.05)，女生APC為-6.81%(P<0.05)，見圖1、圖2和表1。

圖1 2010年至2017年深圳市的IMR情況Fig.1 IMRs in Shenzhen from years 2010 to 2017

圖2 2010年至2017年深圳市的U5MR情況Fig.2 U5MRs in Shenzhen from years 2010 to 2017

表1 2010年至2017年深圳市IMR和U5MR的比較結(jié)果Table 1 IMRs and U5MRs in Shenzhen from 2010 to 2017

2.2 2010年至2017年深圳市不同戶籍類型U5MR

2010年至2017年深圳市戶籍人口IMR和U5MR分別為1.51‰、1.96‰，暫住人口IMR和U5MR分別為2.10‰、2.72‰，流動人口IMR和U5MR分別為3.84‰、5.39‰。戶籍、暫住的IMR和U5MR總體呈下降趨勢(APC分別為-7.94%、-5.21%、-7.17%、-6.68%，P<0.05)，流動的U5MR呈上升趨勢，APC為6.11%，P<0.05，見表2。

表2 2010年至2017年深圳市不同戶籍IMR和U5MR的比較結(jié)果Table 2 IMRs and U5MRs in Shenzhen from 2010 to 2017 by different household registrations of the city

2.3 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童主要死因死亡率

2010年至2017年深圳市嬰兒的主要死因為早產(chǎn)或低出生體重、先天性心臟病、肺炎、顱內(nèi)出血且均呈下降趨勢(APC分別為-16.40%、-12.21%、-9.24%、-11.15%，P<0.05)；與2010年相比，2017年出生窒息下降幅度最大(-58.08%)、其次為腹瀉(-53.07%)，再次為顱內(nèi)出血(-44.15%)，見表3。

表3 2010年至2017年深圳市嬰兒主要病種死因別死亡率(/10萬)Table 3 Main-cause-specific IMRs in Shenzhen from 2010 to 2017(/100 000)

2010年至2017年深圳市5歲以下兒童的主要死因為早產(chǎn)或低出生體重、肺炎、交通意外、溺水且均呈下降趨勢(APC分別為-16.18%、-10.79%、-15.20%、-13.03%，P<0.05)；與2010年相比，2017年交通意外下降幅度最大(-73.80%)、其次為溺水(-67.16%)，再次為出生窒息(-58.08%)，見表4。

表4 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童主要病種死因別死亡率(/10萬)Table 4 Main-cause-specific U5MRs in Shenzhen from 2010 to 2017(/100 000)

2.4 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童主要死因順位

2010年至2017年深圳市5歲以下兒童的前5位死因順位依次為早產(chǎn)或低出生體重、先天性心臟病、意外窒息、出生窒息和敗血癥，其中出生窒息在2010年至2011年一度居于死因順位第2位，肺炎在2011年至2012年居于死因順位第3位，交通意外在2010年、2012年和2014年居于死因順位第5位，波動幅度較大，見表5。

表5 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童主要死因順位及構(gòu)成Table 5 Rank order and constituent ratio of main causes of death in children under 5 years old in Shenzhen from 2010 to 2017

嬰兒前5位死因與5歲以下兒童的死因基本一致，但是順位發(fā)生了變化，2010年至2017年深圳市嬰兒的前5位死因順位依次為早產(chǎn)或低出生體重、出生窒息、先天性心臟病、意外窒息和敗血癥，見表6。

表6 2010年至2017年深圳市嬰兒主要死因順位及構(gòu)成Table 6 Rank order and constituent ratio of main causes of death in infants in Shenzhen from 2010 to 2017

3討論

3.1 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童死亡情況分析

2017年深圳市IMR和U5MR分別為1.89‰和2.42‰，明顯低于全國水平(2017年IMR為6.8‰，U5MR為9.1‰)[5]和其他地區(qū)水平[6]，達(dá)到世界先進(jìn)水平[7-8]。

2010年至2017年深圳市IMR和U5MR均呈下降趨勢，2017年的IMR和U5MR分別為2.52‰和3.40‰，相比于2010年分別下降了37.62%和43.19%，Jointpoint回歸分析顯示，IMR和U5MR APC分別為-6.79%和-6.85%；下降速率均快于全球平均水平(3.45%和3.83%)[9]。這反映了深圳市衛(wèi)生健康行政部門對婦幼保健工作的重視和支持，婦幼保健網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的完善，婦幼項目卓有成效。

本研究中，2017年男生IMR和U5MR分別為2.11‰和2.68‰，女性IMR和U5MR分別為1.65‰和2.13‰，2010年至2017年男生和女性的IMR和U5MR均呈下降趨勢，男生IMR和U5MR的年平均下降速度均低于女性，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[10]。研究表明，由于生物因素和社會、經(jīng)濟(jì)及文化等環(huán)境因素的共同影響，嬰幼兒死亡具有性別差異，大多數(shù)情況下，由于女性更加具有發(fā)育的先天優(yōu)勢，在沒有重男輕女等性別歧視的干擾因素下，女性死亡率低于男性[11-12]。

2010年至2017年深圳市有74.20%的5歲以下兒童死亡發(fā)生在嬰兒期，與其他研究結(jié)果一致[9-11]?？梢娊档蚒5MR的關(guān)鍵是降低IMR。因此，在這方面必須進(jìn)一步加強(qiáng)圍產(chǎn)期護(hù)理和產(chǎn)后訪視的管理，堅持在深圳全市進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)與考核，完善產(chǎn)前診斷技術(shù)；加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科的合作，不斷提高嬰兒的護(hù)理和救治水平[13]。

3.2 2010年至2017年深圳市IMR和U5MR的地區(qū)變化差異分析

2017年深圳市戶籍、暫住和流動兒童的IMR分別為1.16‰、1.67‰和5.19‰，U5MR分別為1.39‰、2.04‰和7.49‰。2010年至2017年戶籍和暫住兒童的IMR和U5MR均呈下降趨勢，流動兒童的U5MR呈上升趨勢。深圳市流動人口多，比例大，降低深圳市U5MR的重點應(yīng)在流動人口，政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對流動兒童醫(yī)療保健服務(wù)的重視程度，加強(qiáng)對流動人口的醫(yī)療保健宣教工作，提高其健康保健知識、技能和行為水平。同時，建立健全流動兒童醫(yī)療衛(wèi)生保障機(jī)制，使流動兒童享有基本醫(yī)療保健和婦幼保健服務(wù)，降低流動人口的U5MR[14]。

3.3 2010年至2017年深圳市5歲以下兒童主要死亡原因分析

2010年至2017年深圳市5歲以下兒童的前5位死亡原因分別是早產(chǎn)或低出生體重、先天性心臟病、意外窒息、出生窒息和敗血癥，其中早產(chǎn)或低出生體重、肺炎、交通意外和溺水均呈下降趨勢。

2010年至2017年，早產(chǎn)或低出生體重一直為深圳市5歲以下兒童死亡的第1位死因，與其他地區(qū)基本一致[13，15]。因此，要降低U5MR，首先應(yīng)努力降低早產(chǎn)或低出生體重的發(fā)生率和死亡率。深圳市5歲以下兒童早產(chǎn)或低出生體重死亡率的APC為-16.18%，顯著高于其他地區(qū)[13]。因此，可以考慮在原有工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠管理，不斷促進(jìn)和完善產(chǎn)科和兒科的對接及合作，改善和規(guī)范早產(chǎn)兒或低出生體重兒的管理，降低早產(chǎn)兒或低出生體重兒的死亡率。

2010年至2011年，先天性心臟病居深圳市5歲以下兒童死亡的第3或第4位死因，從2012年之后一直居于第2位死因，總體呈上升趨勢。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)孕婦早期檢查，提高產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷率，充分利用早期的篩查、轉(zhuǎn)診、診斷和干預(yù)治療，減少了先天性心臟病的發(fā)生，同時提高了患兒的生存質(zhì)量和存活率。

2010年至2017年，意外窒息和出生窒息都7次進(jìn)入深圳市5歲以下兒童死亡的前5位死因中，意外窒息居于死因順位的第3或第4位，出生窒息的死因順序一直處于動態(tài)變化。意外窒息的原因主要包括嬰兒吐奶和異物吸入等，這應(yīng)引起足夠的重視。深圳市流動人口多，新生兒主要由缺乏育兒經(jīng)驗的父母照顧，因此相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)意外窒息急救知識的培訓(xùn)及健康宣教工作，減少意外窒息引起的死亡。有研究顯示，約67%的出生窒息是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)[13]。因此醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)異常并準(zhǔn)確處理。同時，繼續(xù)加強(qiáng)新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)和考核，不斷提高深圳市新生兒復(fù)蘇的成功率[16]。

2010年至2017年，交通意外有3次進(jìn)入深圳市5歲以下兒童死亡的前5位死因中，交通意外為1～4歲兒童死亡的首位原因。深圳市交通意外死亡率的APC為-15.20%，提示應(yīng)重視交通事故等造成的意外傷害，積極分析的原因，并采取持續(xù)干預(yù)措施，預(yù)防意外傷害的發(fā)生，降低因意外導(dǎo)致的U5MR。