胥 陶，張雪飛，王志偉，曹承剛，羅 凱△

（1.重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062； 2.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402460）

術(shù)后認知功能障礙（POCD）是指行麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)的認知功能異常，主要表現(xiàn)為記憶力、定向力、思維能力下降、焦慮、譫妄等精神異常[1]。老年人因身體代謝機能減弱、耐受能力較差，POCD的發(fā)生率顯著升高[2]，對其術(shù)后康復(fù)造成很大影響，故需合理選擇麻醉藥[3]。右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，臨床多作為重要的麻醉藥應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)中[4]。有研究顯示，DEX有中樞神經(jīng)保護作用，可降低老年患者心血管、骨外科手術(shù)等POCD的發(fā)生率，但其效果是否與DEX劑量相關(guān)，目前仍有很大爭議[5]。本研究中探討了不同劑量DEX對老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后POCD發(fā)生的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準：年齡60～75歲；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，具備膽囊結(jié)石及腹腔鏡手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病，或有精神疾病家族史；長期服用影響神經(jīng)、精神系統(tǒng)的藥物或嗜酒；存在嚴重心肺功能障礙，或其他系統(tǒng)疾病；近3個月內(nèi)接受過麻醉或手術(shù)；需急診手術(shù)或病情危重，需搶救；不能配合本研究。

病例選擇與分組：選取重慶市第五人民醫(yī)院2016年1月至2019年1月收治的確診為膽囊結(jié)石并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者93例，按隨機數(shù)字表法分為低、中、高劑量組，各31例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n=31）Tab.1 Comparison of the patients′general data among the three groups（n=31）

1.2 方法

3組患者送入手術(shù)室后均取仰臥位，并予心電、血壓、血氧檢測，待生命體征平穩(wěn)后，予1.5 mg/kg丙泊酚、2μg/kg芬太尼和0.15 mg/kg順式阿曲庫銨行全身麻醉誘導(dǎo)，隨后保持氣管插管機械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中再予持續(xù)吸入七氟醚行麻醉維持，使呼氣末濃度維持在2%左右，必要時予芬太尼、順式阿曲庫銨補充鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)送至康復(fù)病房，待患者自主呼吸和定向力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

麻醉誘導(dǎo)前15 min，予以負荷量0.5μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格為每瓶2 mL∶200μg）靜脈滴注；術(shù)中，低、中、高劑量組患者分別予0.2，0.5，0.8μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液靜脈注射。

患者常規(guī)消毒、鋪巾，于臍部上緣切開1個長約1 cm的橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織后，鉗夾提起腹壁組織并置入氣腹針，充入CO2以建立氣腹，維持壓力為12 mmHg。隨后用10 mm Trocar穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡鏡頭作為觀察通道。選取劍突下1 cm處及右鎖骨中線肋骨下緣1 cm處，在鏡頭直視下進行穿刺，并分別置入Trocar，作為主操作通道與輔助操作通道。鈍性分離膽囊組織，清晰顯露膽總管、肝總管和膽囊管，在膽囊三角中分離膽囊動脈，予以夾閉后切斷，并在距離膽總管3～5 mm處使用鈦夾鉗夾斷膽囊管。將膽囊從膽囊床上鈍性分離并予以切除，將膽囊置入標(biāo)本袋后取出體外。充分電凝止血，并仔細探查腹腔內(nèi)，無活動性出血，膽管及其他腹腔內(nèi)臟器無損傷后，沖洗并縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時間、失血量、尿量。

血流動力學(xué)指標(biāo)及心率（HR）：記錄患者使用DEX前（T0）、插管后即刻（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)30 min（T3）、拔管后（T4）5個時間點的HR、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。

麻醉恢復(fù)時間：記錄患者停藥后的自主呼吸時間、蘇醒時間及拔管時間。

簡易精神狀況量表（MMSE）評分：在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d采用MMSE評估患者的神經(jīng)功能，包括注意力及計算力、地點定向力、視空間、即刻記憶、時間定向力、語言、延遲定向力7個維度，滿分為30分。MMSE評分較術(shù)前減少3分則判定為發(fā)生POCD，統(tǒng)計各組中POCD的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n=31）Tab.2 Comparison of operation indexes among the three groups（±s，n=31）

表2 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s，n=31）Tab.2 Comparison of operation indexes among the three groups（±s，n=31）

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表6 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較（例，n=31）Tab.6 Comparison of the incidence of POCD among the three groups（case，n=31）

3 討論

老年患者年齡大、體質(zhì)差，且可能存在心腦血管病等基礎(chǔ)疾病，故全麻術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而減緩恢復(fù)速度，嚴重時可引起后遺癥[6]。POCD為麻醉術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)異常等有關(guān)[7]。有研究表明，年齡對POCD的發(fā)生有重要影響，60歲以上的老年患者接受非心臟類手術(shù)，POCD的發(fā)病率為3%～61%，且與60歲以下人群比較癥狀持續(xù)時間更久、臨床表現(xiàn)更嚴重[8]。

DEX為臨床常用麻醉藥，可特異性地作用于大腦皮質(zhì)下藍斑核等特異區(qū)域，產(chǎn)生類似生理性的睡眠狀態(tài)，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且不抑制呼吸和影響血液循環(huán)[9]。近年來，已有研究將DEX應(yīng)用于多類手術(shù)中，以探討其改善POCD的作用。熊繼君等[10]發(fā)現(xiàn)，DEX可顯著改善冠狀動脈移植術(shù)后患者MMSE的評分，從而降低POCD的發(fā)生率。謝宏偉[11]也證實，對開胸術(shù)單肺通氣患者應(yīng)用DEX可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者神經(jīng)功能的損害，從而降低POCD的發(fā)生率及減輕嚴重程度。徐亞豐等[12]的試驗結(jié)果顯示，對全身麻醉下行腰椎手術(shù)患者使用DEX，其POCD發(fā)生率顯著降低，這與患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)減輕、腎上腺皮質(zhì)激素水平降低密切相關(guān)。上述結(jié)果提示，DEX可明顯改善心臟、胸外科、骨科等疾病患者術(shù)后的認知功能。有研究顯示，不同劑量DEX對心血管手術(shù)患者POCD會產(chǎn)生不同影響[13]，提示DEX雖可改善POCD，但應(yīng)注意使用劑量，過高或過低均可能導(dǎo)致麻醉蘇醒時間延長等不良后果。

表3 3組患者各時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)及心率比較（±s，n=31）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes and heart rate among the three groups at different time points（±s，n=31）

表3 3組患者各時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)及心率比較（±s，n=31）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes and heart rate among the three groups at different time points（±s，n=31）

注：與T0比較，*P＜0.05。Note：Compared with those at T0，*P＜0.05.

指標(biāo)MAP（mmHg）心率（次/分）SpO2（%）組別低劑量組中劑量組高劑量組低劑量組中劑量組高劑量組低劑量組中劑量組高劑量組T0 95±14 90±15 91±11 85±5 86±7 83±7 98.2±1.4 98.0±1.5 97.9±1.3 T1 70±12*67±16*69±11*75±4*72±6*70±7*98.7±1.0 97.7±1.8 97.9±1.6 T2 76±10*69±15*73±10*83±6 70±5*71±7*98.6±1.2 98.1±1.1 98.3±1.5 T3 94±17 71±17*78±16*82±7 74±5*75±7*99.0±0.9 98.6±1.2 98.2±1.5 T4 93±12 78±16*75±14*97±7*76±4*72±6*98.0±1.7 98.9±1.0 96.9±1.9

表4 3組患者麻醉恢復(fù)時間比較（±s，min，n=31）Tab.4 Comparison of recovery time after anesthesia among the three groups（±s，min，n=31）

表4 3組患者麻醉恢復(fù)時間比較（±s，min，n=31）Tab.4 Comparison of recovery time after anesthesia among the three groups（±s，min，n=31）

注：與低劑量組比較，*P＜0.05。Note：Compared with those in the low－dose group，*P＜0.05.

組別低劑量組中劑量組高劑量組自主呼吸時間13.5±3.2 14.5±4.0 18.9±3.2*蘇醒時間17.2±5.2 17.8±4.8 24.3±6.2*拔管時間21.6±4.6 21.3±5.9 30.2±4.0*

表5 3組患者簡易精神狀況量表評分比較（±s，分，n=31）Tab.5 Comparison of Mini-Mental State Scale scores among the three groups（±s，point，n=31）

表5 3組患者簡易精神狀況量表評分比較（±s，分，n=31）Tab.5 Comparison of Mini-Mental State Scale scores among the three groups（±s，point，n=31）

注：與本組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。Note：Compared with those on the day before operation，*P＜0.05.

組別低劑量組中劑量組高劑量組術(shù)前1 d 27.1±2.1 26.9±3.1 27.4±2.7術(shù)后1 d 22.3±2.6*25.6±3.7 26.6±3.6術(shù)后7 d 25.7±3.6 26.8±3.2 26.7±3.2

消化系統(tǒng)疾病也是老年患者常見疾病，其中膽囊結(jié)石更是高發(fā)病種。本研究中，不同劑量DEX對患者的SpO2均無明顯影響，與既往研究結(jié)果[14]一致，原因為DEX不會產(chǎn)生呼吸抑制。低劑量組患者在術(shù)中或T4的MAP和HR均會波動并升高至T0時的水平，中、高劑量組患者的HR和MAP可維持正常水平、減少波動，穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)更有利于減少POCD的發(fā)生。

MMSE具有敏感性好、操作簡單等特點，廣泛用于POCD的測評[15]。本研究中，低劑量組患者術(shù)后1 d的MMSE評分較中、高劑量組明顯降低，而POCD發(fā)生例數(shù)明顯增加，與血流動力學(xué)結(jié)果一致，表明0.2μg/（kg·h）劑量下，DEX并不能減少老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后POCD的發(fā)生，而0.5，0.8μg/（kg·h）劑量的DEX則有助于減少老年患者POCD的發(fā)生。

麻醉蘇醒時間也是麻醉藥物使用方案的重要考量因素。使用過量的麻醉藥物會明顯延長麻醉蘇醒時間，從而導(dǎo)致各種術(shù)后并發(fā)癥，有礙術(shù)后快速康復(fù)。本研究中，高劑量組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均較短，中劑量組明顯延長，提示高劑量DEX雖也能降低POCD發(fā)生率，但其可能會導(dǎo)致其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，0.5μg/（kg·h）是接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)老年患者DEX的最佳用藥劑量。

綜上所述，0.5μg/（kg·h）DEX可有效緩解腹腔鏡下膽囊切除的老年患者POCD。但本研究也存在一定不足，如納入病例較少，未探討DEX在老年患者其他手術(shù)中的效果及其最佳劑量，未探討在不同年齡患者中的最佳劑量是否不同，這些均需作進一進研究。