酈舒伊，陳濱，胡勇平

奴卡菌病是由需氧放線菌科奴卡菌侵犯人體引起的局部或播散性化膿性疾病，通常發(fā)生于免疫功能減退患者，此病較為少見。近年來，隨著惡性腫瘤、器官移植術(shù)后使用免疫抑制劑、艾滋病及長(zhǎng)期應(yīng)用激素等患者的增多，該病發(fā)病率較以往有上升趨勢(shì)。奴卡菌主要經(jīng)由呼吸道或破損的皮膚黏膜形成局部感染，部分可血運(yùn)播散至腦、肝、腎等部位，眼部感染者極其罕見。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治一例播散性奴卡菌病繼發(fā)眼內(nèi)炎的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者，男，31歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰3 d”入院?；颊? d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.9℃，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血呈黃膿色，伴左下肢腫痛。既往重癥肌無(wú)力8年，口服“甲潑尼龍片28 mg/d、溴比斯地明60 mg 3次/d”治療。查體：體溫37.7℃，神志清，精神軟，皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音，心臟聽診無(wú)殊，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，左下肢紅腫，皮膚升高有波動(dòng)感，四肢肌力肌張力正常，巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)+超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）：白細(xì)胞24.6×109/L，中性粒細(xì)胞94.5%，淋巴細(xì)胞4.4%，CRP 114 mg/L。肺部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，占位性病變考慮，左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移考慮，左肺阻塞性肺炎，右肺中葉、左肺上葉及雙肺下葉部分支氣管擴(kuò)張伴感染（圖1A）。左下肢動(dòng)靜脈超聲提示左下肢深面肌層及軟組織回聲不均。

患者入院診斷考慮肺炎，予以美羅培南1 g每8小時(shí)一次靜脈滴注抗感染治療，輔以化痰護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，患者仍持續(xù)低熱，復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞22.5×109/L，中性粒細(xì)胞97.0%，淋巴細(xì)胞2.2%，CRP 262 mg/L?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)左眼顳側(cè)視野缺損，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)左眼后極部視網(wǎng)膜下亮黃色膿腫，散在網(wǎng)膜下出血灶（圖2A），考慮眼內(nèi)炎，抽取前房水送檢培養(yǎng)未見細(xì)菌，予以妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治療。超聲氣管鏡檢查見氣道內(nèi)較多膿性分泌物，左上葉舌段前支內(nèi)探及低回聲區(qū)。肺泡灌洗液、刷取物涂片培養(yǎng)均檢測(cè)到中量奴卡菌，左下肢膿液及痰液中亦培養(yǎng)出大量奴卡菌。進(jìn)一步完善頭顱增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)顳肌及兩側(cè)咬肌內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮感染性病變可能。前列腺增強(qiáng)MRI提示前列腺左側(cè)外周帶異常信號(hào)，感染性病變可能。診斷奴卡菌感染明確，肺內(nèi)、顱內(nèi)、皮膚及前列腺等多個(gè)重要臟器受累，予以利奈唑胺0.6 g每12小時(shí)一次靜脈滴注，聯(lián)合口服復(fù)方磺胺甲噁唑片2片，4次/d，全身抗感染，甲潑尼松片逐步減至12 mg/d。治療1個(gè)月后患者體溫正常，無(wú)咳嗽咳痰，左下肢無(wú)明顯腫痛，復(fù)查血常規(guī)及CRP正常，前列腺未見感染病灶，左側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)顳肌內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)明顯縮小。肺部CT提示兩肺散在小類結(jié)節(jié)灶，較前明顯縮?。▓D1B）。停用利奈唑胺及美羅培南，繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑片。但患者出現(xiàn)左眼視物模糊，呈進(jìn)行性加重，伴中央偏顳側(cè)視物遮擋感，無(wú)眼紅眼痛等不適。眼部檢查：左眼視力眼前手動(dòng)，眼壓11 mmHg，結(jié)膜無(wú)充血水腫，角膜內(nèi)皮面可見色素性kp，前房閃輝（+），無(wú)積膿，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)弱，晶體透明，玻璃體可見絮狀渾濁，眼底細(xì)節(jié)窺不清。B超提示左眼玻璃體棉絮樣渾濁，網(wǎng)膜下積膿。轉(zhuǎn)入眼科后局部麻醉下行左眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)中抽吸玻璃體腔膿液送檢培養(yǎng)未見細(xì)菌，切盡玻璃體見后極部、鼻側(cè)及上方周邊網(wǎng)膜下大片狀黃白色膿腫及機(jī)化灶，網(wǎng)膜散在出血灶。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液及左氧氟沙星滴眼液局部抗炎，繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑片及甲潑尼龍片。術(shù)后第1天，患者左眼裸眼視力提高至0.04，眼壓9 mmHg，角膜透明，前房清，玻璃體透明，眼底同術(shù)中?；颊咝g(shù)后6個(gè)月復(fù)診，左眼裸眼視力0.08，網(wǎng)膜下膿腫及機(jī)化灶較前部分吸收（圖2B）。

2 討論

奴卡菌屬于革蘭陽(yáng)性分枝棒狀需氧菌，在我國(guó)以星形奴卡菌多見[1]，長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑及器官移植術(shù)后等為感染奴卡菌病的高危人群。70%～80%奴卡菌病初發(fā)部位為肺[2]，入肺后可經(jīng)血行播散致全身臟器感染，可合并有腦膿腫及皮膚軟組織膿腫等。其臨床和影像學(xué)檢查缺乏特異性，在肺部最常見的癥狀為咳嗽咳痰、胸痛和發(fā)熱，影像學(xué)檢查以滲出、實(shí)變及結(jié)節(jié)為主，Blackmon等[3]報(bào)道53例肺奴卡菌病例中，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺實(shí)變（64.2%）、肺結(jié)節(jié)（56.6%）、空洞（39.6%）及腫塊（20.8%）等；在皮膚表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)皮下結(jié)節(jié)或膿腫，播散至顱內(nèi)可出現(xiàn)頭痛、頭暈及肢體活動(dòng)障礙，乃至癲癇發(fā)作。奴卡菌病的診斷主要依據(jù)病原學(xué)結(jié)果，膿液、痰液、血液、肺泡灌洗液或組織標(biāo)本中查見奴卡菌即可確診。體液來源以痰培養(yǎng)最常見，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右，肺泡灌洗液和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢的陽(yáng)性率接近100%。

播散性奴卡菌病僅0.6%～1%會(huì)播散至眼部[4]，多為單眼發(fā)病，主要表現(xiàn)為眼內(nèi)炎、鞏膜炎及角膜炎，其中眼內(nèi)炎中有75%為眼科術(shù)后，12.5%為外傷引起，僅12.5%為內(nèi)源性[5]。播散性奴卡菌繼發(fā)的眼內(nèi)炎主要表現(xiàn)為視力下降，眼紅痛癥狀相對(duì)較輕，多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下黃白色膿腫，可伴隨視網(wǎng)膜出血、玻璃體炎及上瞼下垂等，嚴(yán)重者可致視網(wǎng)膜脫離。房水及玻璃體液培養(yǎng)的陽(yáng)性率并不高，而視網(wǎng)膜下細(xì)針抽吸培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯高于前者。此類疾病預(yù)后不佳，多數(shù)可致盲，死亡率可達(dá)30%，因此一經(jīng)確診應(yīng)立即采取全身聯(lián)合局部治療?；前奉愃幬锸欠闻ň〗?jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，目前多采用聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶和磺胺甲基異嗯唑（TMP-SMX）。腎功能正常的成人肺奴卡菌病患者推薦初始治療劑量為TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMX 25～50 mg·kg－1·d－1，分3～4次口服或靜脈給藥[6]。目前，因磺胺類藥物耐藥率較高，多主張聯(lián)合利奈唑胺用藥，療程一般為3個(gè)月至1年，有免疫抑制的患者至少6個(gè)月，存在顱內(nèi)感染的患者建議至少1年[7]。對(duì)于只存在局限視網(wǎng)膜下膿腫病灶的患者，可考慮玻璃體腔注射抗生素，但一旦感染波及玻璃體腔內(nèi)，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)以達(dá)到盡可能清除感染病灶的目的。玻璃體腔注射的抗生素視培養(yǎng)的藥敏而定，目前國(guó)外推薦的藥物主要為阿米卡星及二代和三代頭孢。阿米卡星的有效性已得到大量文獻(xiàn)的支持，盡管其視網(wǎng)膜毒性在國(guó)內(nèi)具有一定爭(zhēng)議性，但研究發(fā)現(xiàn)間隔至少2 d行玻璃體腔內(nèi)注射400 mg阿米卡星具有良好的安全性[4,8]。本病例經(jīng)全身TMP-SMX及利奈唑胺聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療后，有效控制奴卡菌感染，但因視網(wǎng)膜下膿腫已進(jìn)展形成機(jī)化瘢痕，對(duì)患者視力造成不可逆的影響。

綜上所述，播散性奴卡菌病繼發(fā)眼內(nèi)炎的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，房水及玻璃體液的培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，明確診斷主要需依據(jù)膿液、痰液、血液、肺泡灌洗液及視網(wǎng)膜下膿腫的培養(yǎng)結(jié)果。及時(shí)采取全身足療程使用抗生素聯(lián)合玻璃體腔注藥及玻璃體切除術(shù)可有效改善患者的生存率，提高患者視力。