董曲文，錢玥，沈瑜

隨著健康管理研究的深入，相關(guān)理論與實(shí)踐的探索發(fā)展，如何做好健康管理質(zhì)量控制、開(kāi)展健康管理和健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)已引起學(xué)者的重視。通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于健康干預(yù)的成效，除了直接使用檢驗(yàn)檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)以外[1]，主要通過(guò)健康風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查，但評(píng)價(jià)過(guò)程存在一定的局限性[2-3]。杭州市五云山醫(yī)院健康管理中心在內(nèi)部質(zhì)量管理方面，比較注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，但對(duì)于終末質(zhì)量特別是對(duì)于健康管理核心的健康干預(yù)終末指標(biāo)及測(cè)量評(píng)價(jià)工具嚴(yán)重缺乏。故本研究擬從行為醫(yī)學(xué)方面，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，結(jié)合本院健康管理中心的工作實(shí)際，從定性、定量角度構(gòu)建面向醫(yī)院健康管理中心日常工作的健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)框架與指標(biāo)體系，為進(jìn)一步提高健康管理服務(wù)技術(shù)能力和服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 遴選專家 遵循代表性和權(quán)威性原則，入選條件為：從事該領(lǐng)域工作10年以上、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、高級(jí)職稱且愿意參與本課題研究的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員。

1.2 方法 以定性分析為主，主要通過(guò)吸收行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型（TTM）[4]原理，結(jié)合德菲爾專家咨詢（Delphi Method）[5]進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型可以分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段和終止階段等不同階段。根據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，通過(guò)對(duì)健康管理服務(wù)對(duì)象的調(diào)查訪談，召開(kāi)專家討論會(huì)進(jìn)行討論，全面考慮指標(biāo)科學(xué)性、系統(tǒng)性和可操作性的基礎(chǔ)上，初步設(shè)計(jì)了健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架：（1）一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，包含滿意度、意識(shí)和認(rèn)知、行動(dòng)、心理與社會(huì)支持、生物學(xué)指標(biāo)、治療。（2）二級(jí)指標(biāo)18個(gè)，包括是否愿意接受健康管理服務(wù)、是否愿意繼續(xù)接受我院健康管理服務(wù)、有無(wú)清晰明確的健康關(guān)注點(diǎn)、有無(wú)達(dá)成階段性行為改變目標(biāo)、對(duì)自身疾病、健康風(fēng)險(xiǎn)或狀態(tài)是否知曉、吸煙行為有無(wú)改善、飲酒行為有無(wú)改善、飲食行為有無(wú)改善、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有無(wú)改善、睡眠習(xí)慣有無(wú)改善、有無(wú)感覺(jué)行為改善不能持續(xù)、有無(wú)向本機(jī)構(gòu)健康服務(wù)人員尋求支持、有無(wú)向其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)尋求支持、是否得到家人或同事的支持、標(biāo)志性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是否改善、標(biāo)志性體檢指標(biāo)是否改善、治療依從性是否改善、原有治療強(qiáng)度是否降低。（3）三級(jí)指標(biāo)18個(gè)，包括空腹血糖是否改善、餐后2 h血糖是否改善、糖化血紅蛋白是否改善、三酰甘油是否改善、總膽固醇是否改善、低密度脂蛋白膽固醇是否改善、高密度脂蛋白膽固醇是否改善、同型半胱氨酸是否改善、尿酸是否改善、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是否改善、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶是否改善、血紅蛋白是否改善、收縮壓是否改善、舒張壓是否改善、腰圍是否改善、體質(zhì)量指數(shù)是否改善、中醫(yī)體質(zhì)積分是否改善、腦血管功能積分是否改善。編制德?tīng)柗茖＜易稍儽恚稍儽韮?nèi)容包括專家基本情況、熟悉程度、判斷依據(jù)及指標(biāo)敏感性、科學(xué)性和可行性評(píng)價(jià)。每個(gè)方面均采用10個(gè)等級(jí)（1～10分），專家判斷依據(jù)包括理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及直覺(jué)等。每一判斷依據(jù)的影響程度也采用10個(gè)等級(jí)（1～10分）。采用電子郵件或紙質(zhì)信函方式向?qū)＜野l(fā)送第一輪咨詢問(wèn)卷，并提供相關(guān)背景資料和問(wèn)卷說(shuō)明。邀請(qǐng)專家對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，并提出修改意見(jiàn)，若專家對(duì)指標(biāo)存在異議，就對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行修改；若專家需要增加字表，咨詢表中有專門的空白處讓專家補(bǔ)充并闡明理由。第一輪咨詢表返回后，匯總結(jié)果，根據(jù)專家打分情況以及提出的意見(jiàn)建議，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改，形成第二輪咨詢的指標(biāo)，再次征詢專家意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，專家咨詢的所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，專家權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)采用2檢驗(yàn)；對(duì)指標(biāo)進(jìn)行變異系數(shù)法、連乘累計(jì)組合權(quán)重計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遴選專家一般資料 遴選專家共22名，男11名，女11名；職稱：正高17名，副高5名；來(lái)源：省級(jí)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6名，地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線6名，疾控和公共衛(wèi)生單位2名，醫(yī)學(xué)院8名；專業(yè)領(lǐng)域：公共衛(wèi)生4名，中醫(yī)治末病3名，健康管理臨床實(shí)踐3名，衛(wèi)生管理2名，健康管理4名，臨床實(shí)驗(yàn)室4名，分子遺傳1名，藥學(xué)1名。

2.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 兩輪問(wèn)卷發(fā)出22份，收回22份，回收率均為100%。受邀專家都積極參與了咨詢，數(shù)據(jù)質(zhì)量總體較好；專家權(quán)威程度（Cr）均＞0.7。第二輪各指標(biāo)變異系數(shù)V＜0.25；專家協(xié)調(diào)系數(shù)W（kandall協(xié)調(diào)系數(shù)）較好，可靠程度高，結(jié)果可信。見(jiàn)表1。

表1 專家協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.3 指標(biāo)系的最終確定 指標(biāo)體系原始框架經(jīng)第一輪專家咨詢，“是否愿意繼續(xù)接受我院健康管理服務(wù)”這一指標(biāo)因?yàn)樽儺愊禂?shù)V＞0.25，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。經(jīng)過(guò)第二輪專家意見(jiàn)咨詢，根據(jù)專家反饋情況，修訂完善并最終形成了包括6項(xiàng)一級(jí)、17項(xiàng)二級(jí)、18項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重0.0017～0.232，確定個(gè)體健康管理效果階段性評(píng)價(jià)指標(biāo)系。

3 討論

個(gè)體健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是健康管理中心對(duì)在職人群和退休人群測(cè)量和評(píng)價(jià)各項(xiàng)慢病管理和健康干預(yù)服務(wù)結(jié)果的一種方式，其指標(biāo)系篩選建立以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)，具有行為醫(yī)學(xué)角度慢病健康管理的內(nèi)涵和特征，適合在醫(yī)院健康管理中心日常開(kāi)展。同時(shí)，個(gè)體健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以從客觀上反映個(gè)體在接受了健康管理服務(wù)后，從意愿度、意識(shí)與認(rèn)知、行為和生活方式、心理支持、社會(huì)支持及生物學(xué)指標(biāo)等維度發(fā)生的變化，也反映了客戶對(duì)健康管理服務(wù)的黏著度和接受度，幫助服務(wù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士和健康管理師結(jié)合干預(yù)項(xiàng)目、干預(yù)措施和干預(yù)效果進(jìn)行綜合分析，對(duì)健康管理服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。這不僅可以為醫(yī)院健康管理中心對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效能進(jìn)行量化考核提供客觀依據(jù)，還有利于結(jié)合客戶的需求進(jìn)行精準(zhǔn)分類和分級(jí)服務(wù)，進(jìn)而提升健康資源配置，提高健康管理服務(wù)的受眾面和服務(wù)效率。

本研究基于行為分階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)進(jìn)行構(gòu)建，結(jié)果顯示兩輪問(wèn)卷發(fā)出22份，收回22份，回收率均為100%；受邀專家的專家權(quán)威程度（Cr）均＞0.7；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：第二輪各指標(biāo)變異系數(shù)V＜0.25，一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.447、0.485、0.453；這提示遴選專家積極性高，具有較高的權(quán)威性，且咨詢結(jié)果可信度高，這也確保了評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和可靠性。構(gòu)建的個(gè)體健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)框架包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，17項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，18項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，且各項(xiàng)指標(biāo)均與個(gè)體健康評(píng)價(jià)密切相關(guān)，可凸顯健康干預(yù)的特殊性。

但本研究?jī)H從行為醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，基于行為分階段轉(zhuǎn)變模型對(duì)健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)進(jìn)行構(gòu)建，在應(yīng)用于不同人群、不同疾病風(fēng)險(xiǎn)的健康干預(yù)時(shí)，其有效性和適應(yīng)性還有待驗(yàn)證，同時(shí)還需要運(yùn)用循證理論作為補(bǔ)充手段對(duì)干預(yù)成果與干預(yù)措施之間的因果關(guān)系程度進(jìn)行檢驗(yàn)，才能更科學(xué)地反映健康管理服務(wù)的成效。在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步運(yùn)用信息化和大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用和實(shí)證調(diào)查，根據(jù)應(yīng)用情況對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修正，為提高醫(yī)院健康管理中心服務(wù)技術(shù)能力和提升服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)。