王捷，于國(guó)芳，李仲飛，祝蘇青，李翔，謝江圳，劉海燕，陳茂盛

尿蛋白是慢性腎臟病患者的主要癥 狀，由于腎小球的孔徑及電荷屏障功能結(jié)構(gòu)改變，加上腎小管重吸收功能減退，導(dǎo)致大量蛋白從腎小球漏出，持續(xù)大量蛋白尿又會(huì)進(jìn)一步加重腎臟病的發(fā)生和發(fā)展，引起低蛋白血癥，誘發(fā)感染、深靜脈血栓、急性腎小管壞死、心功能衰竭及高脂血癥等一系列并發(fā)癥。腎臟損傷加重還可以引起血清25羥維生素D[25（OH）D]下降，導(dǎo)致骨代謝異常[1]。電解質(zhì)紊亂、低鈣高磷誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。長(zhǎng)期持續(xù)的尿蛋白可以使患者尿中蛋白結(jié)合鈣大量丟失、腎臟分泌1-羥化酶的功能下降，導(dǎo)致腸道Ca2+吸收入血障礙，糞便鈣丟失增加[2]。慢性腎臟病的病理生理改變，血清Ca2+水平、維生素D和甲狀旁腺激素（PTH）變化均可導(dǎo)致骨標(biāo)志物檢測(cè)異常和代謝性骨病的發(fā)生。本研究分析慢性腎臟病患者24h蛋白尿水平與血清骨標(biāo)志物的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2020年12月浙江省榮軍醫(yī)院收治的慢性腎臟病患者46例。均符合：（1）慢性腎臟病標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡20～80歲；（3）未使用免疫或糖皮質(zhì)激素治療；（4）簽署知情同意書(shū)。排除：（1）其他原因?qū)е碌墓橇繙p少或骨質(zhì)疏松者；（2）近期服用藥物導(dǎo)致骨生化指標(biāo)變化者；（3）有3年內(nèi)骨折病史或骨質(zhì)疏松家族史者。根據(jù)24 h蛋白尿水平將患者分成A組（24 h蛋白尿＜3.5 g）和B組（24 h蛋白尿≥3.5 g），各23例。A組男9例，女14例；平均年齡（56.7±13.0）歲。B組男19例，女4例；平均年齡（51.9±10.1）歲。另選同期健康體檢者（24 h蛋白尿＜150 mg）23例，為C組，其中男16例，女7例；平均年齡（50.4±14.1）歲。3組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 采集研究對(duì)象空腹血清標(biāo)本經(jīng)低速離心機(jī)3 000 r/min離心5 min后上機(jī)檢測(cè)，清蛋白（ALB）、Ca2+指標(biāo)選用羅氏C702全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行化驗(yàn)；骨標(biāo)志物檢測(cè)采用羅氏E602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及相應(yīng)的免疫試劑盒，指標(biāo)包括25（OH）D、iPTH、總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（tPINP）、-膠原降解產(chǎn)物（-CTX）及骨鈣素N端中分子（N-MID）。每位研究對(duì)象按標(biāo)準(zhǔn)留取24 h小便，記錄小便量，攪拌混勻后選取少量標(biāo)本檢測(cè)24 h蛋白尿，采用羅氏C702全自動(dòng)生化分析儀免疫比濁法測(cè)定。采用法國(guó)Medilink MEDIX90雙能骨密度儀測(cè)定患者腰椎骨密度（BMD），取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組生化指標(biāo)比較 3組ALB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組＜A組＜C組（均P＜0.05）。3組血清Ca2+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組ALB、Ca2+比較

2.2 3組骨志物指標(biāo)及BMD比較 3組25（OH）D、iPTH、tPINP、-CTX及BMD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），血清25（OH）D水平：B組＜A組＜C組（均P＜0.05）；tPINP、-CTX水平：C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。B組iPTH高于A組和C組（均P＜0.05），A組和B組BMD均低于C組（均P＜0.05）。3組N-MID差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組骨生化指標(biāo)及BMD比較

3 討論

蛋白尿作為慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，會(huì)加重腎小球毛細(xì)血管硬化。本研究顯示慢性腎臟病患者隨著尿蛋白的大量流失，血清白蛋白水平下降，與正常人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而Ca2+濃度與蛋白尿數(shù)值變化無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，需加大樣本量進(jìn)一步探討。

雙能X線(xiàn)吸收方法（DXA）測(cè)定BMD是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。BMD測(cè)定水平與骨折風(fēng)險(xiǎn)程度密切相關(guān)，骨量減少的人群易發(fā)生脆性骨折[4]。本研究蛋白尿組BMD與正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示蛋白尿流失可能是引起B(yǎng)MD下降的原因。

蛋白尿可引起骨標(biāo)志物的異常改變。腎小球孔徑屏障功能異常和毛細(xì)血管通透性改變，引起維生素D結(jié)合蛋白丟失增多，導(dǎo)致骨代謝轉(zhuǎn)化紊亂，腎小管上皮細(xì)胞病理狀態(tài)下腫脹、脂肪變性、基膜斷裂壞死，腎間質(zhì)充血水腫又影響1-羥化酶活性，均可導(dǎo)致血清25（OH）D的減少[5]。本研究顯示隨著蛋白尿增多，血清25（OH）D水平明顯下降，這說(shuō)明慢性腎臟病患者普遍存在維生素D缺乏。PTH增高見(jiàn)于繼發(fā)于腎病的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。本研究B組iPTH高于A組和C組（均P＜0.05），這提示尿蛋白流失可能是其中原因。tPINP是反映骨膠原合成的重要標(biāo)志[6]。本研究中3組tPINP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。血清-CTX升高提示骨吸收增加，骨質(zhì)流失。本研究顯示3組-CTX差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組＜A組＜B組（均P＜0.05）。這說(shuō)明隨著蛋白尿的大量流失，骨吸收增加，骨質(zhì)流失[7-8]。骨鈣素維持骨的礦化速度。本研究3組N-MID水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，在慢性腎臟病患者中，宜盡早檢查BMD及檢測(cè)骨標(biāo)志物水平，在大量蛋白尿的患者中，需注意防治骨質(zhì)疏松癥形成。因本次研究樣本量較少，結(jié)論容易出現(xiàn)偏移，還需要多中心大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。