陳英強(qiáng)，潘善鋒，朱翀，張少虹

局部腫脹麻醉復(fù)合靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是面部整形手術(shù)的主要麻醉方式[1]，目前常采用異丙酚/咪達(dá)唑侖+芬太尼/瑞芬太尼實施清醒鎮(zhèn)靜[2]。右美托咪啶（DEX）是高選擇性2腎上腺受體激動劑，在圍手術(shù)期內(nèi)能發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、延緩心率及抑制應(yīng)激反應(yīng)等藥理效應(yīng)，且具備易喚醒及無呼吸抑制等特點[3]。舒芬太尼為芬太尼的N-4位衍生物，是目前鎮(zhèn)痛較強(qiáng)的-阿片受體激動劑，廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療中，具有起效迅速、鎮(zhèn)靜效應(yīng)明顯且對心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)無影響，患者蘇醒早的特點[4]。本文擬探討右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉應(yīng)用于面部整形手術(shù)的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年6月至2020年6月浙江省橫店文榮醫(yī)院收治的行面部整形手術(shù)患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合面部整形外科手術(shù)指征；（2）符合清醒鎮(zhèn)靜麻醉指征，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）年齡22～45歲；（4）患者及家屬對研究知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心、肺、肝及腎等重要臟器功能或器質(zhì)性病變者；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)及心腦血管疾病者；（3）有高血壓病、精神疾患或認(rèn)知障礙病史者；（4）存在胃食管反流者；（5）存在嚴(yán)重竇性心動過緩和Ⅱ度及以上傳導(dǎo)阻滯者；（6）既往苯二胺氮及三環(huán)類抗抑郁藥物應(yīng)用史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組男4例，女44例；年齡（33.4±5.2）歲；ASA分級Ⅰ級28例，Ⅱ級20例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.91±2.11）kg/m2；手術(shù)類型為整鼻術(shù)19例，面部自體脂肪填充術(shù)15例，下頜角整形9例，顴骨整形3例，其他2例。觀察組男5例，女43例；年齡（33.3±5.1）歲；ASA分級Ⅰ級26例，Ⅱ級22例；BMI（22.86±2.03）kg/m2；手術(shù)類型為整鼻術(shù)18例，面部自體脂肪填充術(shù)14例，下頜角整形10例，顴骨整形5例，其他1例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均無麻醉前用藥。術(shù)前禁食8h，禁水4h，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測基礎(chǔ)血壓[收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）]、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率（RR），并建立靜脈通道。

觀察組予右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉治療，應(yīng)用微量注射泵，設(shè)置右美托咪定負(fù)荷量為1 g/kg，靜脈輸注15 min，在取另外同型號輸液泵持續(xù)輸注舒芬太尼，輸注維持劑量為0.07 g·kg－1·h－1。選擇局部麻醉前5 min，單次靜脈輸注舒芬太尼0.05 g/kg，若手術(shù)刺激機(jī)體產(chǎn)生體動或患者主訴疼痛難忍時，則單次追加舒芬太尼的藥物劑量0.1g/kg，或咪達(dá)唑侖1～2 mg。術(shù)中若血壓不足基礎(chǔ)值的30%，則靜脈滴注麻黃素10 mg；若HR＜50次/min時則靜脈滴注阿托品0.5 mg；若SpO2＜92%則予面罩加壓給氧控制呼吸，并減少舒芬太尼的藥物劑量。觀察術(shù)中改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分）并維持在11分左右直至術(shù)畢前10 min停止，觀察患者定向力恢復(fù)能復(fù)述生日、呼吸趨于穩(wěn)定后，則送至病房觀察。手術(shù)區(qū)域待觀察局部麻醉破皮后，局部予2%利多卡因20 ml+腎上腺素0.5 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml進(jìn)行腫脹麻醉。

對照組予舒芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉治療，麻醉用法和藥物劑量同治療組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）生命體征指標(biāo)。監(jiān)測兩組術(shù)前（T0）、負(fù)荷量輸注結(jié)束（T1）、麻醉腫脹開始時（T2）、手術(shù)開始（T3）、手術(shù)10 min（T4）、手術(shù)30 min（T5）、手術(shù)60 min（T6）及手術(shù)結(jié)束（T7）時刻的SBP、DBP及HR。（2）評估兩組T3及T5時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。（3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組清醒后鎮(zhèn)痛效果。（4）記錄兩組舒芬太尼用量。（5）記錄兩組麻醉過程中出現(xiàn)的呼吸抑制、疼痛或機(jī)動及低氧合等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征指標(biāo)比較 T0～T7時刻，兩組SBP、DBP、HR及RR值均先逐漸下降后逐漸升高，觀察組T2～T6時刻和對照組T1～T7時刻的SBP及DBP值均顯著高于T0時刻（t≥3.59，均P＜0.05），觀察組T3～T5時刻的SBP、DBP及HR值均顯著高于對照組（t≥2.14，均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點的生命體征指標(biāo)對比

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組T3、T5時刻的Ramsay評分均高于對照組（均P＜0.05），VAS評分低于對照組（P＜0.05），舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 并發(fā)癥情況 對照組發(fā)生呼吸抑制4例，疼痛7例，低氧血癥3例，心動過緩2例，惡心嘔吐1例，頭暈頭痛2例；觀察組發(fā)生疼痛1例，低氧血癥1例，心動過緩1例；觀察組疼痛發(fā)生率低于對照組（2=4.90，P＜0.05）。

3 討論

腫脹麻醉技術(shù)廣泛用于面容整形外科局部麻醉中，但局部腫脹麻醉會對圍麻醉期血流動力學(xué)造成一定影響，患者極易出現(xiàn)心動過度、心律失常等不良反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)中安全性，且術(shù)中患者能感覺到疼痛不適合[5]。相關(guān)文獻(xiàn)稱，清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)能穩(wěn)定心血管功能，防止出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，且能緩解患者緊張情緒，減輕局部腫脹麻醉所造成的疼痛，提高麻醉舒適度[6]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組能維持和控制面容整形外科患者的生命體征的平穩(wěn)，提高腫脹麻醉效果，效果優(yōu)于對照組。分析原因可能在于右美托咪定能對血管平滑肌內(nèi)突觸前2受體起到激活作用，對去甲腎上腺起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用以降低去甲腎上腺含量，并提高突觸前膜對去甲腎上腺素的再攝取量，并刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，以抑制心臟活動，避免術(shù)中心率加快、血壓升高及心肌耗氧量增加；同時對心腦血管系統(tǒng)起到良好保護(hù)作用，能維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[7]。而術(shù)中聯(lián)合舒芬太尼，能增強(qiáng)圍麻醉期的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)中局麻和手術(shù)操作所帶來的疼痛不適感，提高麻醉舒適度[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組T3、T5時刻的Ramsay評分均高于對照組（均P＜0.05），VAS評分低于對照組（P＜0.05），舒芬太尼用量少于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于在面容整形外科手術(shù)患者的清醒鎮(zhèn)靜過程中，右美托咪定可對血流動力學(xué)的穩(wěn)定起到調(diào)節(jié)和維持作用，能減少手術(shù)操作等所引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低其痛過敏，進(jìn)而能減少患者對舒芬太尼的依賴性，從而減少術(shù)中舒芬太尼的使用劑量[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示此清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)聯(lián)合腫脹麻醉能提高面容整形外科手術(shù)的麻醉安全性。

綜上所述，右美托咪定和舒芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉應(yīng)用于面容整形外科手術(shù)有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并減少患者術(shù)中舒芬太尼的使用劑量，提高手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜的安全性。