于宏海，陶寶鴻，李勇，王藝龍

變應性鼻炎是耳鼻咽喉科常見病，是一種因患者接觸過敏原后主要由IgE介導的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應性炎癥疾病，又稱過敏性鼻炎[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等，具有反復發(fā)作、難以根治的特點，雖非重癥疾病，但嚴重影響患者日常生活，尤其是連續(xù)發(fā)作4周以上的中重度持續(xù)性變應性鼻炎患者，如不及時治療，則會誘發(fā)支氣管哮喘、鼻息肉等疾病[2]。目前皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥是治療變應性鼻炎的一線藥物，但長期使用會增加患者罹患藥物性鼻炎、鼻出血及鼻黏膜干燥等疾病的風險，且中重度變應性鼻炎患者藥物控制的效果并不佳[3]。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展與普及，鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術已成為治療中重度變應性鼻炎患者的主要術式之一，具有視野清晰及神經(jīng)切斷準確的優(yōu)勢，但其治療療效是否優(yōu)于常規(guī)藥物治療尚無統(tǒng)一定論[4]。本文對比了兩種治療方式對中重度變應性鼻炎的臨床療效，并分析了影響翼管神經(jīng)切斷術治療效果的危險因素，旨在為中重度變應性鼻炎患者的臨床治療提供實踐經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年10月在浙江省臺州市立醫(yī)院收治的116例行翼管神經(jīng)切斷術治療的中重度變應性鼻炎患者作為觀察組，并選取同期100例保守藥物治療的中重度變應性鼻炎患者作為對照組。其中觀察組男47例，女69例；平均年齡（34.7±6.7）歲；平均病程（8.81±5.01）年。對照組男43例，女57例；平均年齡（35.4±8.3）歲；平均病程（9.12±5.63）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合中重度變應性鼻炎的診斷標準[5]；（2）臨床資料完整；（3）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性功能障礙；（2）合并急性上呼吸道感染或全身急性炎癥發(fā)作期；（3）血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（4）手術或藥物禁忌證。

1.3 方法 觀察組采用翼管神經(jīng)切斷術治療。取仰臥位，全身麻醉插管后，用浸有0.1%腎上腺素的棉片收縮鼻黏膜和鼻甲，剝離子骨折外移下鼻甲、內(nèi)移中鼻甲，充分暴露中鼻道后穹窿。在中鼻甲后端前外側處做“n”形切口，緊貼骨面向后上剝離至腭骨垂直板，蝶腭孔前緣，做好“n”形黏膜瓣，顯露腭骨眶突和腭骨蝶突。以低溫等離子切斷蝶腭動脈的中鼻甲支和下鼻甲支，進入蝶篩隱窩，尋找上鼻甲根部標志，充分暴露蝶腭孔。在蝶腭孔周圍360°燒灼各血管神經(jīng)束分支，向外咬除腭骨眶突充分顯露翼管神經(jīng)上鼻甲支，確保上鼻甲支被徹底切斷；向下咬除腭骨蝶突以低溫等離子切斷咽鞘神經(jīng)和咽支，暴露咽鞘神經(jīng)孔和犁鞘神經(jīng)孔。以咽鞘神經(jīng)孔為標志，由內(nèi)側向外剝離尋找位于翼突根部內(nèi)側翼管神經(jīng)孔而精準燒灼切斷翼管神經(jīng)及其伴行血管。回復黏膜瓣，納吸棉壓迫填塞。術后常規(guī)抗感染預防治療3 d。對照組采用保守藥物治療，包括抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療等，治療1個月。

1.4 觀察指標（1）分別于治療前、治療后6個月、治療后1年時采用鼻結膜炎生存質(zhì)量量表（RQLQ）和視覺模擬量表（VAS）評估患者的生存質(zhì)量和疼痛程度。其中RQLQ分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越差；VAS分數(shù)越高表明患者疼痛程度越嚴重。（2）治療后1年采用療效指數(shù)進行臨床療效評價[6]，療效指數(shù)=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%，療效指數(shù)≥65%為顯效，25%＜療效指數(shù)＜65%為有效，療效指數(shù)≤25%為無效，總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%，其中評分為噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕、鼻甲腫五項癥狀評分相加之和，各單項評分采用0～3分制，0分為正常，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用方差分析，兩兩比較采用LSDt檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組RQLQ和VAS評分比較 兩組治療前后RQLQ和VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（F≥133.620，均P＜0.05），觀察組治療后6個月及1年RQLQ和VAS評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組RQLQ和VAS評分比較 分

2.2 兩組療效比較 觀察組治療后1年的總有效率高于對照組（2=7.943，P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

2.3 單因素分析 吸煙、術后鼻部感染史與中重度變應性鼻炎患者的術后療效密切相關（均P＜0.05），見表3。

表3 影響中重度變應性鼻炎患者術后療效的單因素分析

2.4 多因素分析 吸煙、術后鼻部感染史是中重度變應性鼻炎患者術后療效的獨立危險因素（均P＜0.05），見表4。

表4 影響中重度變應性鼻炎患者術后療效的多因素分析

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，我國變應性鼻炎的患病率為11%～20%，隨著部分地區(qū)空氣污染的加重，變應性鼻炎的患病率呈逐年上升趨勢[7]。目前，變應性鼻炎的發(fā)病機制尚不明確，有學者認為神經(jīng)因素在變應性鼻炎的進展過程中扮演著重要角色，當患者接觸過敏原時，鼻腔內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)促使血管腺體分泌，與此同時神經(jīng)將該信號傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收整合信號后作用于靶器官末梢組織，導致過敏反應的發(fā)生，所以神經(jīng)因素在變應性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演著重要角色[8-9]。目前藥物治療雖能改善和控制患者的臨床癥狀，卻無法根治[10]。翼管神經(jīng)是由交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維組成的混合神經(jīng)，也是鼻黏膜植物神經(jīng)纖維重要的組成部分，切斷翼管神經(jīng)可阻斷鼻腔黏膜交感和副交感神經(jīng)的支配作用，降低或阻礙腺體分泌，抑制血管擴張，從而緩解和改善變應性鼻炎的臨床癥狀[11]。

本研究結果顯示，觀察組治療后6個月和1年RQLQ和VAS評分均低于常規(guī)藥物保守治療的患者；同時觀察組總有效率高于常規(guī)藥物治療組。李建等[12]的研究顯示，翼管神經(jīng)分支切斷術可有效改善重癥變應性鼻炎患者的RQLQ和VAS評分，且治療總有效率也高于保守治療，與本研究結果一致。為進一步探究影響翼管神經(jīng)切斷術對中重度鼻炎患者臨床療效的危險因素，本研究對可能影響患者手術療效的年齡、性別、病程、家族史、吸煙、變應原數(shù)量、術前VAS評分及術后鼻部感染史等因素進行分析，結果顯示吸煙及術后鼻部感染史是中重度變應性鼻炎患者術后療效的獨立危險因素。有研究表明，長期吸煙或暴露于吸煙環(huán)境會增加罹患變應性鼻炎的風險，患者術后如經(jīng)常暴露于吸煙環(huán)境，環(huán)境中的煙霧會影響患者氣道黏液纖毛的清除功能，誘導鼻黏膜發(fā)生過敏樣或嗜酸性炎癥[13-14]，從而影響治療效果。術后患者鼻部發(fā)生感染，鼻黏膜因細菌或病毒的入侵，加快組胺釋放，會強化患者吸入過敏原所產(chǎn)生的炎癥反應，這可能是影響患者術后效果的原因。此外，本研究還存在一定的局限性，本研究病例有限，且隨訪時間較短，僅觀察了患者近期1年內(nèi)的治療效果和影響因素，中長期治療效果尚不明確。今后研究可擴大樣本量和隨訪時間，以進一步探究翼管神經(jīng)切斷術對中重度變應性鼻炎患者的治療療效和影響因素，為臨床治療中重度變應性鼻炎患者提供實踐經(jīng)驗。