許霄，呂杰財，王良炯，張忠偉，趙健智，張玉琴

釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）是一種近年來逐漸普及的肝臟特異性磁共振成像對比劑，可以選擇性的被肝細胞攝取，除了具有傳統(tǒng)對比劑的動態(tài)增強特性外，也用于延遲相肝膽成像并評估膽道排泄。肝膽特異期肝臟的強化比較明顯、均勻，而相對低信號的病灶與背景肝反差較大，具有比傳統(tǒng)對比劑更佳的效果[1]。目前，這種對比劑已被證明可以提高肝臟局灶性病變、尤其是肝癌的檢出率，并提供鑒別診斷信息，評估肝功能。但近年來有報道采用Gd-EOB-DTPA行肝臟增強檢查，圖像有較高的概率出現(xiàn)偽影[2]，影響病灶的顯示，降低診斷準確性。本研究通過收集近年接受Gd-EOBDTPA對比劑增強的病例，分別對各期圖像進行評分對比，并探討相關影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行肝臟Gd-EOB-DTPA增強檢查的患者，排除平掃即出現(xiàn)屏氣不佳、嚴重氣道疾病等患者，共50例納入研究，其中男32例，女18例；年齡29～75歲，平均49歲。按性別、是否有高血壓、肝硬化、胸水及腹水情況分別分為男/女組、高血壓/正常組、有/無肝硬化組、有/無胸水組及有/無腹水組。胸水通過入院胸部CT評估。

1.2 方法 所有患者采用荷蘭Philips 1.5T或GE750 3.0T磁共振掃描儀，數(shù)字相控陣體部線圈。對比劑Gd-EOBDTPA（正大天晴藥業(yè)有限公司），規(guī)格為10 ml/瓶，濃度為0.025 mol/L。檢查前訓練患者均勻呼吸及合理屏氣使其很好地配合掃描。檢查過程使用呼吸門控技術，掃描范圍自膈頂至雙腎下極，包括整個肝臟。所有患者行常規(guī)平掃和Gd-EOB-DTPA增強掃描，依次T2WI、T1WI同反相位掃描、DWI掃描及T1WI抑脂平掃，然后在T1WI抑脂掃描基礎上行Gd-EOB-DTPA三期（動脈期、門脈期、平衡期）動態(tài)增強掃描及肝膽特異期掃描。Gd-EOB-DTPA注射方法：經(jīng)外周靜脈團注Gd-EOB-DTPA，劑量0.025 mmol/kg，注射速率2 ml/s，隨后立即注射相同速率的20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗導管。注射Gd-EOB-DTPA后分別于18～23 s（動脈期）、45～50 s（門靜脈期）和120 s（平衡期）行三期增強掃描。分別延遲20、30 min作橫軸位延遲掃描，30 min延遲加冠狀面掃描。

1.3 圖像偽影評分 由兩名醫(yī)師采用雙盲法對各期增強圖像進行評分，按偽影嚴重程度分為5級，1分（無偽影），2分（輕度偽影，不影響圖像質量和評估診斷），3分（中度，對圖像質量有部分影響，但仍可診斷），4分（重度，圖像質量差，仍可分析），5分（極重度，無法診斷）。將≥3分定義為短暫劇烈偽影（TSM），即中、重度偽影。若兩位醫(yī)師評分不統(tǒng)一，需經(jīng)討論后給出最后一致評分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Logistic回歸分析不同患者因素與TSM之間的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各期TSM及圖像質量比較 增強動脈期、門脈期、平衡期及肝膽特異期發(fā)生TSM分別有15例（30%）、4例（8%）、3例（6%）、2例（4%），其中動脈期TSM發(fā)生率與門脈期、平衡期及肝膽特異期差異有統(tǒng)計學意義（2=20.668，P＜0.05），其余各期間TSM發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。動脈期的圖像偽影評分明顯高于平衡期及肝膽特異期（均P＜0.05），其余各期間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1及圖1。

表1 各期圖像偽影評分比較 分

圖1 女，57歲，肝癌介入術后，實驗室檢查出現(xiàn)AFP升高，行Gd-EOB-DTPA增強檢查

2.2 影響因素分析 胸水組患者的TSM發(fā)生率與無胸水組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），胸水患者相對無胸水患者，發(fā)生TSM的風險明顯增加（P＜0.05），見表2～3。

表2 影響因素分析 例（%）

3 討論

Gd-EOB-DTPA是一種將脂溶性的乙氧基苯加入到Gd-DTPA分子結構中得到的新型肝膽特異性MRI對比劑，具有獨特的生物學特性[3]。靜脈注射Gd-EOB-DTPA后，50%的對比劑通過肝細胞膜上的有機陰離子轉運多肽1B3被正常肝細胞吸收，再經(jīng)膽道排泄，另外50%經(jīng)腎臟排出。當肝腎功能受損時，兩種排泄途徑可以相互補償，保證更高的安全性[4]。

近年研究顯示，注射Gd-EOB-DTPA后的增強圖像會有一定概率出現(xiàn)TSM，國外有學者統(tǒng)計該偽影的發(fā)生率為5%～22%[5]，而本研究中動脈期TSM發(fā)生率達到了30%，可能與檢查使用對比劑劑量較大，未經(jīng)稀釋，且注射速率較快有關。Polanec等[6]證實，較緩的注射速率（1 ml/s），結合1∶1稀釋的Gd-EOBDTPA可以顯著降低TSM發(fā)生率，保證較好的圖像質量。本研究為回顧性分析，為更好的顯示富血供病灶的強化，避免誤診，未采用0.1 ml/kg的推薦劑量，而采用每例患者固定注射10 ml，且注射速率為2.0 ml/s，因此圖像偽影相對較重。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)注射Gd-EOBDTPA后動脈期TSM的發(fā)生率最高，圖像質量最差，且隨著掃描時間的延長，各期圖像TSM發(fā)生率逐漸下降，與文獻[7]報道一致。不少患者自訴注入Gd-EOBDTPA后出現(xiàn)惡心及氣促癥狀，因此出現(xiàn)偽影的機制被認為與對比劑引起患者難以保持屏氣，出現(xiàn)一過性呼吸困難有關[8]。而門脈期的圖像質量與動脈期之間無明顯差異，可能與對比劑注射速率較快、患者對比劑過敏或自身屏氣能力差，引起呼吸困難癥狀持續(xù)時間相對較長有關。

表3 Logistic回歸分析

目前TSM的相關影響因素存在較多爭議，除對比劑劑量、濃度及注射速率外，患者自身因素也可能不同程度影響TSM的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)胸水組的TSM發(fā)生率與無胸水組存在統(tǒng)計學差異，且胸水是TSM的獨立影響因素，可能與胸水不同程度壓迫肺組織，更容易引起過度換氣及呼吸困難有關，先前也有男性、高血壓、肝硬化及腹水的患者具有TSM傾向性的報道[9-10]，而本研究未見明顯相關性。說明TSM發(fā)生的原因更多還是來源于對比劑的藥理性。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強掃描動脈期圖像偽影最為常見且程度最重，胸水是TSM發(fā)生的獨立危險因素。本研究也存在不足，如樣本量較少，設備本身相關偽影可能對圖像質量影響，造成評估偏倚等，還需進一步研究。