朱偉超，何建華

包皮環(huán)切術(shù)是小兒外科常見的門診手術(shù)，手術(shù)前通常需采用陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉[1]，但麻醉本身會產(chǎn)生明顯的疼痛感，而且大多小孩對針刺及疼痛會產(chǎn)生恐懼的心理，可能導(dǎo)致不能配合手術(shù)[2]。應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉可以避免上述問題。本研究擬探討復(fù)方利多卡因乳膏配合一次性包皮環(huán)切縫合器在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年7—8月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院收治的包皮過長或包莖患兒120例，排除隱匿陰莖、蹼狀陰莖及尿道下裂等疾病，均采用一次性包皮環(huán)切縫合器行小兒包皮環(huán)切術(shù)，研究獲得寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)，患者家屬在術(shù)前均簽署了手術(shù)知情同意書。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組年齡6～15歲，平均（9.5±2.1）歲；包莖23例，包皮過長37例。對照組年齡7～13歲，平均（9.5±1.7）歲；包莖26例，包皮過長34例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前完善血常規(guī)及凝血功能檢查，均未見明顯異常。觀察組采用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）表面麻醉，在術(shù)前30～50 min均勻涂于包皮內(nèi)外板及陰莖根部，包莖則用連接有細(xì)軟管的注射器注入包皮腔內(nèi)，表面用3M薄膜貼密封覆蓋；判斷麻醉滿意后，準(zhǔn)備手術(shù)。對照組采用2%鹽酸利多因注射液4～7 ml分別在11點(diǎn)和1點(diǎn)行針刺陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，再在陰莖陰囊交界處6點(diǎn)肉膜下浸潤麻醉；若效果欠佳可適當(dāng)增加劑量，注射完畢后輕揉局部，判斷麻醉滿意后，準(zhǔn)備手術(shù)。

兩組均采用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)，分離包皮內(nèi)板與陰莖頭黏連后消毒。3把蚊式鉗分別夾住包皮遠(yuǎn)端4、8及12點(diǎn)位置，包莖則在12點(diǎn)剪開部分包皮，置入鐘形龜頭罩與陰莖背側(cè)呈傾斜45°，均勻?qū)ΨQ拎起3把蚊式鉗，2個0絲線環(huán)形固定包皮。置入縫合器套筒后擰緊旋鈕，橡皮圈環(huán)扎于陰莖根部用于短暫止血。擊發(fā)縫合器，確認(rèn)完全切斷后取出鐘形罩，在硅膠墊圈上剪2～3個減張口。去除陰莖根部橡皮圈，檢查出血情況，如有較明顯出血則6個0可吸收線縫合。吸水敷料環(huán)形包扎，外層用自粘彈力繃帶固定。

兩組患兒術(shù)后均門診留觀2 h，術(shù)后第2天拆除陰莖加壓包扎，包皮切口及陰莖頭予苯扎氯銨液消毒。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間：包皮切口皮膚消毒完畢至手術(shù)結(jié)束時間。（2）疼痛評分：采用數(shù)字等級評分法（NRS）[3]評價，記錄麻醉時、術(shù)中及術(shù)后2 h NRS評分。（3）術(shù)后并發(fā)癥，包括切口出血、切口感染、切口裂開及切緣皮贅情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及NRS評分比較 兩組手術(shù)時間及麻醉時NRS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)中及術(shù)后2 h NRS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及NRS評分比較

觀察組涂乳膏時均無疼痛不適，23例包莖患兒由于把細(xì)軟管插入包皮腔略有疼痛不適；對照組1例患兒因害怕針刺阻滯麻醉，改行基礎(chǔ)麻醉。觀察組2例在行包皮粘連分離時疼痛難忍，再行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉后手術(shù)；對照組5例因首次麻醉效果不佳追加麻醉。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均有2例拆除陰莖加壓包扎后有出血現(xiàn)象，予壓迫止血。觀察組1例切緣皮贅，對照組2例切緣皮贅，均予涂復(fù)方利卡因乳膏表面麻醉后剪除，外觀恢復(fù)良好。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多項(xiàng)研究表明，小兒包皮環(huán)切可以改善陰莖衛(wèi)生，預(yù)防龜頭包皮炎，減少泌尿道感染[4]。目前應(yīng)用于小兒的包皮環(huán)切手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)和環(huán)切器輔助包皮環(huán)切術(shù)，前者手術(shù)時間長，美觀難以保證[5]；后者是近年國內(nèi)較流行的手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短、易脫釘及術(shù)后包皮外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組（P＜0.05），這是由于復(fù)方利多乳膏表面麻醉在術(shù)前已起效，可直接手術(shù)。對照組在切口消毒后需先行針刺陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，在麻醉起效后才能手術(shù)，且可能因首次麻醉效果不佳追加麻醉而延長手術(shù)時間。針刺陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，但是進(jìn)針時疼痛明顯，部分小兒難以忍受，而且會產(chǎn)生恐懼感，增加心理負(fù)擔(dān)[7]。對照組1例患兒因害怕陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉不能配合手術(shù)，改行基礎(chǔ)麻醉。

復(fù)方利多卡因乳膏為復(fù)方制劑，由2.5%丙胺卡因和2.5%利多卡因組成，兩者均屬酰胺類局部麻醉藥物,通過皮膚吸收在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚產(chǎn)生局部麻醉作用。觀察組麻醉時疼痛明顯低于對照組，采用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉患兒幾乎無疼痛不適感，明顯減輕了心理負(fù)擔(dān)，而且從鎮(zhèn)痛效果以及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組2例在行包皮粘連分離時疼痛難忍，再行針刺陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉后順利手術(shù)。這是由于包皮粘連明顯，乳膏不能充分滲透至包皮粘膜層導(dǎo)致麻醉效果不佳。但在術(shù)前陰莖根部皮膚也均勻涂抹了復(fù)方利多卡因乳膏,再行針刺阻滯麻醉時無明顯疼痛不適。

為使復(fù)方利多卡因乳膏達(dá)到理想麻醉效果，筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：（1）復(fù)方利多卡因乳膏薄層均勻涂于陰莖根部皮膚及包皮內(nèi)外板，再用3M薄膜貼密封覆蓋利于充分吸收。（2）包莖通常難以翻轉(zhuǎn)包皮顯露陰莖頭，可采用連接細(xì)軟管的注射器抽取適量乳膏注入包皮腔內(nèi)。（3）盡量在涂藥后30～50 min手術(shù)，時間過短乳膏吸收不充分，時間過長可能會導(dǎo)致包皮水腫、皮膚過敏現(xiàn)象。

綜上所述，在一次性包皮環(huán)切縫合器輔助包皮環(huán)切手術(shù)中，應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉能達(dá)到陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果，不僅避免了針刺產(chǎn)生的疼痛感，而且減少患兒心理恐懼感，值得臨床推廣。