李明，張浩軍，方超華，劉華，章云峰，章軍輝，狄正林

伴多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位至少存在兩條主要韌帶斷裂，是下肢最嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，易伴發(fā)神經(jīng)、血管損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建多發(fā)韌帶損傷成為主要治療手段之一。相對于分期修復(fù)，一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷具有明顯優(yōu)勢，可以一次性恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性，降低醫(yī)療費(fèi)用，能早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本研究回顧性分析采用關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建治療的膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者的臨床資料，為臨床提供相關(guān)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫(yī)院2014年1月至2018年12月收治膝的關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者33例，3例患者因急診動(dòng)脈造影顯示腘動(dòng)脈中斷轉(zhuǎn)外院血管外科繼續(xù)治療，余30例（30膝）在我科接受手術(shù)治療并獲1年以上隨訪。其中男l(wèi)8例，女12例；年齡26～64歲，平均（43.0±5.6）歲。均為單膝損傷，其中左膝14例，右膝l6例。12例為本院急診行靜脈麻醉下的閉合復(fù)位術(shù)，11例為外院復(fù)位后轉(zhuǎn)院，7例為全身麻醉下切開復(fù)位。重建術(shù)前行X線、MRI、動(dòng)靜脈B超或動(dòng)脈造影、肌電圖等檢查，明確診斷并篩查血管神經(jīng)損傷情況。本組均有前后交叉韌帶損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（MCL）21例，合并后外側(cè)角損傷10例，其中5例同時(shí)合并內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷7例，外側(cè)半月板損傷7例，脛骨平臺骨折4例，內(nèi)側(cè)股骨髁撕脫骨折2例，脛后靜脈血栓形成2例，腘動(dòng)脈血栓形成1例。

1.2 方法 入院后常規(guī)予患膝卡盤支具屈膝30°位外固定保護(hù)，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、屈伸活動(dòng)及直腿抬高鍛煉，待患膝關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑明顯消退，并屈伸活動(dòng)超過90°后擇期安排手術(shù)治療，術(shù)前1 d再次檢查雙下肢動(dòng)靜脈B超排除下肢血栓形成。取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，大腿根部上止血帶。常規(guī)建立前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，檢查并清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎屑及血凝塊，行半月板成形或修復(fù)術(shù)，清理前交叉韌帶（ACL）殘端（盡量保留殘束），建立后內(nèi)側(cè)入路清理后交叉韌帶（PCL）殘端（盡量保留殘束）。優(yōu)先取同側(cè)半腱肌及股薄肌腱作為重建移植物，視患者要求和臨床需要取同側(cè)腓骨長肌肌腱前側(cè)半或選用同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）。重建前后交叉韌帶的移植物直徑要達(dá)到7 mm以上，重建后外側(cè)角或MCL的移植物直徑為4 mm以上，肌腱編織完成后行預(yù)牽張?zhí)幚怼?/p>

檢查清理關(guān)節(jié)后先建立PCL的脛骨、股骨骨隧道，后建立ACL的股骨、脛骨骨隧道。然后用PDS線做牽引線，先將PCL移植物經(jīng)骨隧道拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，使用Endobutton（美國施樂輝公司）固定肌腱股骨端；再將ACL移植物拉入關(guān)節(jié)內(nèi)，使用Endobutton固定肌腱股骨端。后外側(cè)角的重建手術(shù)主要包括腘肌腱、LCL和腘腓韌帶。腘肌腱的重建方法參照文獻(xiàn)[1]描述的方法進(jìn)行，重建LCL和腘腓韌帶的具體步驟如下：自腓骨頭近端偏后做2 cm切口，分離皮下組織后觸及腓骨頭后緣，自腓骨頭前上至后下打直徑4.5 mm骨隧道，于股骨外上髁做2～3 cm切口，分別于偏前及偏遠(yuǎn)側(cè)約1 cm斜向內(nèi)上打直徑4.5 mm、長度2 cm的兩個(gè)骨道，肌腱自腓骨骨道穿過后八字交叉引入兩股骨隧道。MCL重建采用半腱肌轉(zhuǎn)位的方法，開口取腱器保留半腱肌腱脛骨止點(diǎn)，在MCL的股骨止點(diǎn)做1 cm切口，打入4.5 mm骨隧道，將半腱肌肌腱引入股骨隧道。若MCL在止點(diǎn)處撕裂則在重建好前后交叉韌帶及后外側(cè)角后采用帶線錨釘固定修復(fù)MCL相應(yīng)的起止端。待所有移植物植入相應(yīng)骨隧道后，在膝關(guān)節(jié)中立位，在股骨骨道處用擠壓螺釘固定后外側(cè)角和MCL的移植物，切忌行內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)；在伸膝位，脛骨骨道處用擠壓螺釘先后固定PCL、ACL的移植物。最后鏡下檢查重建ACL、PCL的位置和張力，術(shù)中行膝關(guān)節(jié)X線檢查骨隧道和內(nèi)固定物的位置。

本組脛骨平臺骨折患者中2例為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，予關(guān)節(jié)鏡下八字交叉縫合復(fù)位內(nèi)固定處理，另有2例行保守治療。對內(nèi)側(cè)股骨髁撕脫骨折伴內(nèi)側(cè)明顯不穩(wěn)定病例，行錨釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對脛后靜脈血栓和腘動(dòng)脈血栓形成病例，請本院血管內(nèi)科和急診血管外科小組會(huì)診處理，待血栓消失后再行重建手術(shù)治療。術(shù)后紗布棉墊加壓包扎，伸膝位卡盤支具固定關(guān)節(jié)2周；期間可行內(nèi)推髕骨、直腿抬高鍛煉，雙拐輔助下下地負(fù)重活動(dòng)。3周后開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺訓(xùn)練，要求6周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，8周時(shí)達(dá)120°。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月后可慢跑，9個(gè)月恢復(fù)基本運(yùn)動(dòng)，1年后嘗試對抗性運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)門診復(fù)查。末次隨訪時(shí)行患膝Lachman試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及前及后抽屜試驗(yàn)。將脛骨前后移動(dòng)＜5 mm定義為陰性，＞5 mm為陽性；記錄患膝活動(dòng)度；采用Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組均于傷后7～25 d行手術(shù)治療，平均（12.8±1.9）d。所有患者均接受前后交叉韌帶重建，15例行MCL止點(diǎn)的修復(fù)，6例行MCL重建術(shù)，10例行后外側(cè)角重建術(shù)。術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，平均（15.6±7.1）個(gè)月。所有切口均I期愈合，未發(fā)生感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所有患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的股四頭肌肌肉萎縮，6例（20%）患者主訴伸膝力量減弱，經(jīng)直腿抬高等鍛煉后均基本恢復(fù)正常；4例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉后恢復(fù)正常；1例（3.3%）患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)僵硬，麻醉下手法松解后經(jīng)康復(fù)科系統(tǒng)治療兩月后基本恢復(fù)正常；7例（23.3%）患者主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口區(qū)疼痛，口服或局部應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥后緩解；1例患者在術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓形成，轉(zhuǎn)血管內(nèi)科治療后痊愈。

末次隨訪時(shí)，3例主訴膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥后緩解。所有患者均恢復(fù)正常生活，其中l(wèi)0例（33.3%）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平，20例（66.7%）顯著改善，不要輔助獨(dú)立行走。28例Lachman試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及前、后抽屜試驗(yàn)為陰性，2例后抽屜試驗(yàn)為陽性，該兩位患者年齡較大（63歲、59歲），未做特殊處理。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于術(shù)前[（120.5±5.2）°（56.5±10.5）°，=16.72＜0.05）]，Lysholm評分高于術(shù)前（[93.4±4.7）分（31.4±5.9）分，=9.70＜0.05）]。

3 討論

膝關(guān)節(jié)脫位診斷一旦確立，就要盡快復(fù)位，如果患膝為開放傷、閉合復(fù)位失敗、合并酒窩征或骨筋膜室綜合癥等情況則需要行切開復(fù)位術(shù)。復(fù)位后首先要考慮到是否合并有血管、神經(jīng)損傷。膝關(guān)節(jié)脫位伴發(fā)血管損傷危害極大，文獻(xiàn)報(bào)道腘血管損傷在3.3%～64%不等[2]。有部分膝關(guān)節(jié)脫位患者可以自行復(fù)位，對這類患者更要重視潛在的血管、神經(jīng)損傷。多普勒超聲和動(dòng)脈造影（CTA）是臨床常用的方法，超聲對血管斷裂診出率較高，但易受患肢體位影響，并且超聲對血管內(nèi)膜損傷、閉塞以及定位損傷節(jié)段不及CTA準(zhǔn)確。因此很多文獻(xiàn)未將超聲作為復(fù)位后的首選檢查[3]，建議常規(guī)檢測踝肱指數(shù)（ABI），若ABI＜0.9，必須急診查CTA，若ABI＞0.9，則可繼續(xù)密切觀察[4-5]。參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[3-5]并結(jié)合本院實(shí)際情況，筆者制定了膝關(guān)節(jié)脫位的處理流程圖（圖1）。筆者建議將復(fù)位后的膝關(guān)節(jié)用卡盤支具或外固定架固定在屈膝30～45°，以減少對后方血管神經(jīng)的牽拉；若CTA提示腘血管損傷，要及時(shí)聯(lián)系血管外科急診手術(shù)探查處理；復(fù)位后還要充分告知風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，密切監(jiān)測患肢血運(yùn)及感覺（Q2h）持續(xù)72 h，嚴(yán)禁患肢下地負(fù)重活動(dòng)，給予抗凝、止痛等處理，擇期完善患膝CT、MRI、肌電圖等檢查。

圖1 膝關(guān)節(jié)脫位診療流程圖

膝關(guān)節(jié)脫位往往合并兩組以上韌帶損傷，對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存分歧[6]。但絕多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為治療的最終目標(biāo)是：解剖修復(fù)或重建膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板等結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及避免并發(fā)癥發(fā)生。在決定手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方案時(shí)，需要考慮以下幾個(gè)因素：患者的年齡、對功能的需求以及參加康復(fù)訓(xùn)練的能力[7]。大多數(shù)研究建議在復(fù)位后的10～14 d進(jìn)行重建或修復(fù)手術(shù)，因?yàn)檫@段時(shí)間內(nèi)膝關(guān)節(jié)腫脹會(huì)明顯減輕，股四頭肌功能會(huì)得到改善，關(guān)節(jié)囊也得到部分愈合。與3周后的延期手術(shù)相比，在3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)顯示出更好的臨床穩(wěn)定性和功能預(yù)后。此外，瘢痕粘連導(dǎo)致的功能受限等并發(fā)癥在延遲修復(fù)中更為常見[8]。本研究結(jié)果也證實(shí)，在全身及血管神經(jīng)損傷等穩(wěn)定時(shí)，行一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷具有明顯優(yōu)勢，可以一次性恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性，降低醫(yī)療費(fèi)用，更快的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但多發(fā)韌帶重建手術(shù)后容易并發(fā)關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)受限等問題[9]。因此，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)以及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對保證治療效果至關(guān)重要。本組全部病例，在行手術(shù)之前均要求關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，這樣能保證患者術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的順利實(shí)施。

膝關(guān)節(jié)脫位會(huì)引起股骨和脛骨失去對合關(guān)系，因此同時(shí)重建ACL和PCL時(shí)如何保證脛骨相對股骨處于相對正常的對合關(guān)系尤為重要。最常用的方法是在屈膝70°時(shí)通過目測保持脛骨結(jié)節(jié)在股骨髁前方1 cm，但手術(shù)時(shí)膝關(guān)節(jié)的充水腫脹增加了目測法的不準(zhǔn)確性。Mariani等[10]報(bào)道在屈膝30～45°位同時(shí)拉緊ACL和PCL，并以股骨髁應(yīng)當(dāng)遮擋外側(cè)半月板前角的游離緣為參考，但該方法受股骨髁和外側(cè)半月板發(fā)育形態(tài)的影響較大。趙金忠等認(rèn)為，在完全伸膝位，即使膝關(guān)節(jié)四組韌帶斷裂，脛骨相對股骨也基本保持在中立位[1]。在本組病例中，筆者采用在完全伸膝位時(shí)行移植物的最后固定，取得了滿意的臨床效果。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后不但要早期診斷并及時(shí)復(fù)位，還需要根據(jù)具體情況完善BPI、CTA等檢查，評估血管神經(jīng)狀況，以盡快做出對應(yīng)處理。在全身及血管神經(jīng)損傷等穩(wěn)定時(shí)，復(fù)位后的10～14 d行一期修復(fù)重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，聯(lián)合術(shù)后規(guī)范的康復(fù)鍛煉可獲得滿意的臨床效果。但本研究為回顧性研究，所收集病例均為一期手術(shù)患者，缺少分期手術(shù)患者來做對照。