孫羽 郝妮娜 付樂君 任濤 田健 靳松

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是腦卒中最難治的一種類型，具有較高的病死率，約30%的sICH 病人可出現(xiàn)早期血腫擴大（hematoma expansion，HE）[1]，而早期 HE 是sICH 病人病情惡化的主要原因，并與不良預(yù)后有關(guān)。因此，有效預(yù)測sICH 病人的早期HE 風(fēng)險并進(jìn)行干預(yù)性治療，是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，多種CT 平掃征象包括黑洞征、混合征等被認(rèn)為和早期 HE 有關(guān)[2]。Selariu 等[3]提出了 CT 漩渦征，認(rèn)為其能較好地預(yù)測sICH 病人的早期HE，后續(xù)研究[4-6]也表明漩渦征是預(yù)測早期HE 的獨立危險因素。但大部分研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)會受到混雜因素的影響，因此不能夠準(zhǔn)確評價漩渦征的預(yù)測價值。

既往研究多單獨采用回顧性數(shù)據(jù)分析，但由于變量不均衡會引起計算偏倚；而傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）是一種運用傾向性評分值來綜合分析所有變量因素的方法，可以達(dá)到均衡變量、減少偏倚的目的[7]。本研究旨在運用PSM方法規(guī)避混雜因素，從而更加準(zhǔn)確地評價漩渦征預(yù)測sICH 病人早期HE 的價值，為臨床評估sICH 病人早期HE 提前干預(yù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2015 年1 月—2020年2 月于天津市環(huán)湖醫(yī)院首診為sICH 的病人271例，其中男 162 例，女 109 例；年齡 17～92 歲，平均(59.24±16.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT 平掃證實為腦出血；②均于發(fā)病后6 h 內(nèi)行初次頭顱CT 檢查，且于24 h 內(nèi)行第2 次CT 檢查；③臨床和影像資料完整，包括高血壓史、入院收縮壓/舒張壓、糖尿病史、吸煙史、入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、初始血腫體積、CT 漩渦征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷或顱內(nèi)原發(fā)性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血；②原發(fā)性腦室出血；③發(fā)病前行抗凝治療者；④第2 次CT 檢查前行手術(shù)治療。根據(jù)CT 影像評價病人是否存在早期HE，即24 h 內(nèi)第2 次CT 檢查血腫量較入院初次CT 增加＞33%（或12.5 mL）[8]。依據(jù)病人有無 HE 分為 HE 組72 例，非HE 組 199 例。

1.2 設(shè)備與方法 采用GE Light-Speed 64 層螺旋CT 設(shè)備，病人取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從下頜下緣至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，層厚 5 mm，層間距 5 mm，視野（FOV）250 mm×250 mm，旋轉(zhuǎn)時間 0.5 s/r，矩陣 512×512，準(zhǔn)直器寬度 64×20 mm。

1.3 漩渦征觀察與腦血腫測量 由2 名具有神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師各自獨立分析橫斷面CT 平掃影像，結(jié)果不一致時由2 名醫(yī)師共同商定。漩渦征[7]定義為腦內(nèi)高密度血腫區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的圓形、條紋狀或不規(guī)則形的低或等密度（與腦實質(zhì)密度相比）區(qū)域，且該區(qū)域邊界清楚，見圖1。腦血腫體積測量采用多田公式法[8]，即 A×B×C/2，A 為 CT 橫斷面影像中血腫面積最大的層面上血腫的最長徑，B 為該層面上與A 垂直的最長徑，C 為冠狀面上血腫最長徑，見圖2。

圖1 漩渦征的CT 表現(xiàn)。A、B 圖均為橫斷面CT 影像，分別為左側(cè)頂枕葉及右側(cè)島葉基底節(jié)區(qū)血腫，漩渦征（+），高密度血腫內(nèi)可見條形及三角形低密度區(qū)域（箭頭）。

圖2 腦血腫的體積測量。A 圖為CT 橫斷面影像上血腫面積最大的層面，A、B 分別為垂直的2 條最長徑，B 圖中的C為冠狀面影像中血腫最長徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，2 組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，2 組間比較采用 χ2檢驗。2 名醫(yī)師對漩渦征評定的一致性采用kappa檢驗（κ＜0.40，一致性差；0.40≤κ＜0.75，一致性中等；0.75≤κ＜1.00，一致性好）。采用1∶1 PSM 分析方法平衡2 組間潛在混雜因素的影響。除漩渦征外，所有變量以0.1 的匹配精度輸入傾向模型，然后將使用傾向性模型得到的匹配對用于隨后的分析中。對HE 組及非HE組在PSM 分析前使用單因素分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析。PSM 分析得到的匹配對采用單因素分析漩渦征在2 組間的差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人臨床資料及影像特征的比較 HE 組高血壓病史、入院收縮壓、初始血腫體積及漩渦征陽性比例均高于非HE 組，入院GCS 評分低于非HE 組（均P＜0.05）。2 組間其余一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表 1。

表1 2 組病人臨床資料及CT 影像特征的比較

2.2 2 名醫(yī)師對漩渦征診斷的一致性分析 2 名醫(yī)師對漩渦征分析一致性較高，kappa值為0.905（表2）。

表2 2 名醫(yī)師對漩渦征評估的一致性結(jié)果

2.3 PSM 分析前多因素Logistic 回歸分析 對臨床和影像資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的5 項危險因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示較高的入院收縮壓、較大的初始血腫體積、較低的入院GCS 評分和漩渦征陽性是早期HE 的獨立危險因素（均P＜0.05），見圖3、4，表 3。

表3 預(yù)測早期HE 的危險因素的Logistic 回歸分析

圖3 右側(cè)顳葉深部腦出血病人，男，70 歲。A 圖為發(fā)病4 h首次頭顱 CT 平掃橫斷面漩渦征（+）（箭頭），B 圖為 12 h 復(fù)查頭顱CT 橫斷面示血腫擴大。

2.4 PSM 分析后2 組間臨床資料及影像特征比較 72 例早期HE 組及199 例非HE 組，最終有65對病人匹配后的組間資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。HE 組漩渦征陽性比例較非HE 組高（P＜0.05），其余一般資料2 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 2 組間進(jìn)行PSM 分析后危險因素比較

3 討論

sICH 是指非外傷引起的顱內(nèi)大小動脈、靜脈和毛細(xì)血管等自發(fā)性破裂所致腦實質(zhì)內(nèi)出血，是一種致死率、致殘率較高的腦血管疾病[9-10]。早期HE 嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，因此尋找能夠預(yù)測sICH 病人出現(xiàn)早期HE 的因素對于神經(jīng)外科醫(yī)生是一直探索的問題。

有研究[11-12]顯示一半以上的sICH 病人在發(fā)病后血壓升高，且以收縮壓升高為主，當(dāng)收縮壓＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時病人容易出現(xiàn)早期HE，且是早期HE 的獨立危險因素。本研究中HE 組有高血壓史的比例大于非HE 組，且入院收縮壓較非HE 組高，但只有入院收縮壓是早期HE的獨立預(yù)測因子，與Li 等[13]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示對早期sICH 病人采取降壓治療可能會使病人獲益。

圖4 左側(cè)基底節(jié)腦出血病人，女，53 歲。A 圖為發(fā)病2.5 h首次頭顱CT 平掃橫斷面示漩渦征（+）（箭頭），B 圖為7 h復(fù)查頭顱CT 橫斷面示血腫擴大。

臨床上評估sICH 神經(jīng)功能及臨床預(yù)后的指標(biāo)主要包括血腫體積、血腫是否破入腦室、入院GCS評分以及病人血壓等[14]，其中血腫體積是非常重要的一項指標(biāo)。Li 等[15]研究結(jié)果顯示初始血腫體積較大的sICH 病人更易出現(xiàn)HE。本研究中初始血腫體積 HE 組（27.39 mL）大于非 HE 組（21.78 mL），是HE 的獨立預(yù)測因素，提示較大的血腫體積可能是由于血管破裂嚴(yán)重所致，而血管破裂嚴(yán)重導(dǎo)致HE的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示sICH 病人入院GCS 評分為預(yù)測早期HE 的一項獨立預(yù)測因素，提示臨床在評估sICH 病人早期HE 擴大因素時要結(jié)合病人入院時的GCS 評分。

預(yù)測腦出血早期HE 的較為可靠的影像學(xué)征象是CT 血管成像上出現(xiàn)的點征[8]，但目前國內(nèi)大部分醫(yī)療單位由于條件限制或部分病人存在對碘對比劑過敏或腎功能不全等原因無法完成急診CT 血管成像檢查，因此應(yīng)用點征預(yù)測sICH 病人早期HE 受到了限制。這就要求尋求更為簡單可靠的影像方法，而CT 平掃方法簡單，在大部分醫(yī)療機構(gòu)均可進(jìn)行。

血腫密度異質(zhì)性可以預(yù)測早期HE，而CT 平掃能夠較為客觀地反映血腫密度異質(zhì)性[5]，因此通過研究血腫在CT 平掃上的影像學(xué)征象預(yù)測早期HE具有重要的臨床意義。Selariu 等[3]提出反映血腫密度異質(zhì)性的CT 漩渦征的概念，結(jié)果顯示漩渦征陽性病人更容易出現(xiàn)早期HE，且是早期HE 獨立的預(yù)測因子。Connor 等[4]的一項多因素回顧性分析表明，漩渦征與早期HE 獨立相關(guān)。Boulouis 等[5]的一項包含1 029 例sICH 病人的研究結(jié)果也表明漩渦征是預(yù)測早期HE 的獨立危險因素。2018 年Xiong 等[6]研究顯示漩渦征可以作為HE 的預(yù)測指標(biāo)。但是，以上研究均為觀察性研究，由于沒有隨機分組，所以病人的基線特征存在較多混雜因素?；祀s因素可能改變研究結(jié)果的真實性，從而使結(jié)果的實際運用價值受限，如此由混雜因素引起的偏倚勢必會對漩渦征預(yù)測早期HE 的結(jié)果產(chǎn)生影響。觀察性臨床研究中，是否有效控制偏倚成為研究結(jié)果是否更真實的關(guān)鍵，而PSM 是運用傾向性評分值綜合所有變量信息從而達(dá)到均衡變量、減少偏倚的研究方法。

本研究考慮到HE 組和非HE 組間可能存在基線協(xié)變量的不平衡，因而使用PSM 方法選取出2 組中可比的受試對象，在去除對漩渦征預(yù)測早期HE有影響的因素后，對漩渦征預(yù)測早期HE 進(jìn)行分析，故結(jié)果更為可靠。本研究結(jié)果顯示漩渦征是早期HE 的獨立危險因素，且經(jīng)PSM 分析匹配控制組間混雜因素后發(fā)現(xiàn)漩渦征仍是早期HE 的危險因素，說明漩渦征能夠預(yù)測早期HE 的結(jié)果是可靠的。本研究結(jié)果提示通過漩渦征選出早期HE 風(fēng)險的sICH 病人，有助于臨床醫(yī)師對這些病人行早期干預(yù)治療，改善其臨床預(yù)后。

本研究尚存在一定的局限性：①樣本量相對較小；②為單中心研究；③血腫體積采用手動測量，誤差相對較軟件測量大。后續(xù)研究中應(yīng)開展多中心、大樣本量研究，采用軟件測量血腫體積，進(jìn)一步探究CT 平掃漩渦征預(yù)測sICH 病人早期HE 的價值。

綜上所述，CT 平掃漩渦征是預(yù)測sICH 病人早期HE 的獨立危險因素，其有助于臨床醫(yī)師對有發(fā)生早期HE 風(fēng)險的sICH 病人做出正確判斷、病情預(yù)測和評估，對于及時制定有效的治療方案、提高sICH 病人的存活率及改善預(yù)后至關(guān)重要。