王 瑋，顏春燕，曹松梅

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科 214000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一，對于早中期患者，目前仍舊推薦以手術(shù)為主的綜合治療[1]。術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)是食管癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包括肺炎或肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等。FEENEY等[2]研究表明，PPCs發(fā)生率為15%～40%，這些并發(fā)癥不僅增加了患者的病死率，而且還延長了患者的住院時間和增加醫(yī)療費用。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于PPCs預(yù)防措施的研究主要有手術(shù)前后呼吸功能鍛煉、圍術(shù)期口腔護(hù)理、胸部物理理療、早期運動等，但在臨床研究中多是采用單一干預(yù)措施，多種措施的聯(lián)合使用是否能達(dá)到更好的效果目前尚無證據(jù)支撐。集束化護(hù)理可以幫助醫(yī)務(wù)人員提供最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[3]，它是一組臨床干預(yù)措施的循證組合，是經(jīng)過臨床實踐論證可以改善患者治療結(jié)局的方法[4]。將集束化護(hù)理應(yīng)用到預(yù)防食管癌患者術(shù)后肺部感染等方面的研究鮮有報道。為降低食管癌術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率，自2019年4月以來，本科室成立了研究小組，應(yīng)用文獻(xiàn)研究和德爾菲法，結(jié)合本科室的實際情況構(gòu)建了預(yù)防食管癌患者術(shù)后肺部感染的集束化護(hù)理方案，并在臨床實施取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5-12月鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科的87例食管癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)(NCCN)臨床實踐指南食管癌和胃食管交界處癌(2019.V2)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確擬行擇期手術(shù)的患者。術(shù)前6個月無心肌梗死發(fā)作，術(shù)前3個月無腦卒中發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有肺部感染的患者；術(shù)前合并嚴(yán)重器官功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中因其他疾病轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療的患者；自動放棄或死亡的患者。為避免對照組和干預(yù)組有交叉，對照組為2019年5-7月納入研究的43例患者，干預(yù)組為2019年10-12月納入研究的44例患者。本研究納入患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1干預(yù)組

1.2.1.1成立研究小組

該研究小組主要由1名主任醫(yī)師、1名胸外科護(hù)士長、2名高年資胸外科護(hù)士和2名護(hù)理專業(yè)碩士組成，主任醫(yī)師擔(dān)任本研究顧問，負(fù)責(zé)整體計劃協(xié)調(diào)與督導(dǎo)落實，護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，2名護(hù)理專業(yè)碩士主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、人員培訓(xùn)、材料收集和結(jié)果分析,2名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)該研究集束化護(hù)理方案的執(zhí)行與推進(jìn)。

1.2.1.2構(gòu)建食管癌患者預(yù)防術(shù)后肺部感染的集束化護(hù)理方案

2019年1—3月根據(jù)文獻(xiàn)[5-13]研究初步制訂方案函詢表，應(yīng)用德爾菲法經(jīng)過2輪專家函詢修改確定集束化護(hù)理方案。(1)制訂函詢表：函詢表主體內(nèi)容包括4個一級條目，10個二級條目，30個三級條目。(2)選定專家：選取來自江蘇省4家三甲醫(yī)院的12名專家，胸外科醫(yī)生3名，護(hù)理管理者2名，臨床護(hù)士7名，工作年限均在10年以上。(3)專家函詢：研究小組采用現(xiàn)場發(fā)放回收和電子郵件的方式對12名專家進(jìn)行2輪專家函詢，對條目進(jìn)行篩選修改，刪除重要性評分小于3.50分或變異系數(shù)大于0.25分的條目[14]，意見趨于一致，結(jié)束函詢。2輪函詢問卷的回收率分別為91.67%、100.00%，權(quán)威系數(shù)分別為0.858、0.867，條目協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.241、0.414、0.469，最終確定了包括患者教育、口腔護(hù)理、胸部物理治療、早期運動4個一級條目，10個二級條目，29個三級條目的集束化護(hù)理方案，見表1。

表1 食管癌患者術(shù)后肺部感染集束化預(yù)防方案

1.2.1.3方案應(yīng)用

(1)人員培訓(xùn)：方案實施前對病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行本次研究的相關(guān)培訓(xùn)，研究人員擔(dān)任培訓(xùn)者，分發(fā)培訓(xùn)資料，以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、角色扮演的形式講解本研究集束化護(hù)理方案的實施要點以確保每位護(hù)士正確執(zhí)行每項護(hù)理措施。對每位護(hù)士進(jìn)行理論操作考核，考核合格者方可參與研究。(2)預(yù)試驗：選取2019年8月8-18日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5例患者，4例男性與1例女性，中位年齡為66歲，患者家屬簽署知情同意書后進(jìn)行預(yù)試驗，在方案實施過程中患者依從性好，護(hù)士能較好完成各項護(hù)理措施，無不良事件發(fā)生，本研究構(gòu)建的集束化護(hù)理方案是可行的。(3)方案實施：胸外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士與家屬對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行教育，包括手術(shù)流程、術(shù)前術(shù)后注意事項、心理指導(dǎo)等；護(hù)士遵醫(yī)囑和家屬共同完成口腔護(hù)理、胸部物理理療和早期運動；患者術(shù)后早期運動由醫(yī)生、護(hù)士共同評估決定患者的運動方式與時間，醫(yī)生主導(dǎo)，護(hù)士實施，家屬輔助共同完成早期運動。(4)質(zhì)量控制：床位責(zé)任護(hù)士實施干預(yù)方案并完成研究人員自行設(shè)計的集束化護(hù)理方案執(zhí)行記錄表單，記錄各項護(hù)理措施的完成情況及未完成的原因，由高年資護(hù)士擔(dān)任當(dāng)班責(zé)任組長，負(fù)責(zé)監(jiān)督責(zé)任護(hù)士實施干預(yù)方案的依從情況。研究者每月統(tǒng)計上一階段的實施情況，同時召開研究小組會議，集中討論方案實施存在的問題，及時進(jìn)行調(diào)整，保證方案的有效落實。

1.2.2對照組

對照組進(jìn)行胸外科常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前護(hù)理：術(shù)前常規(guī)宣教，根據(jù)患者需要進(jìn)行心理護(hù)理。(2)口腔護(hù)理：每天2次，6:00、20:00，溶液為生理鹽水，餐后或嘔吐后立即予以溫開水漱口，保持口腔清潔。(3)胸部物理治療：常規(guī)呼吸功能鍛煉包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工叩背排痰。(4)早期運動：患者術(shù)后1～2 d以床上休息為主，鼓勵早期床上活動如改變體位，呼吸鍛煉，術(shù)后3 d開始離床活動。兩組除干預(yù)措施外，其余護(hù)理措施均相同。

1.2.3評價指標(biāo)

1.2.3.1肺部感染和肺不張

由參與本研究的1名主任醫(yī)師根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：術(shù)后3 d出現(xiàn)以下5項中的任意4項即可確診，(1)體溫(T)>38 ℃；(2)白細(xì)胞(WBC)≥12×109/L、≤4×109/L；(3)X線片顯示術(shù)側(cè)肺密度增高影；(4)咳嗽、咳痰；(5)聽診肺啰音。肺不張根據(jù)床旁X線攝片結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.2.3.2胸腔引流管留置時間和住院時間

調(diào)取每例患者醫(yī)院電子信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)并記錄，胸腔引流管拔管由床位醫(yī)生按照拔管指征拔管：24 h引流量小于100 mL，X線胸片示肺膨脹良好，無積氣積液。

1.2.3.3集束化護(hù)理方案依從性

根據(jù)責(zé)任護(hù)士填寫的集束化護(hù)理方案執(zhí)行記錄表單，完成方案措施者記錄為“是”，未完成者記錄為“否”，完成集束化護(hù)理方案內(nèi)容大于或等于80%為良好，<80%為差[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料情況比較

比較兩組患者的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。參與此次研究患者的脫落情況：對照組實際納入43例，轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科2例，術(shù)中放棄手術(shù)1例；干預(yù)組實際納入44例，術(shù)后病情變化自動出院2例，轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科2例，最終對照組與干預(yù)組各納入有效病例40例，見表2。

表2 兩組患者基線資料比較(n=40)

2.2 兩組患者術(shù)后肺部感染與肺不張發(fā)生率比較

干預(yù)組術(shù)后肺部感染發(fā)生例數(shù)為3例(7.50%)，對照組11例(27.50%)，干預(yù)組肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.541，P<0.05)；干預(yù)組肺不張發(fā)生例數(shù)為1例(2.50%)，對照組4例(10.00%)，干預(yù)組肺不張發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.920，P>0.05)。

2.3 兩組患者胸腔引流管留置時間與住院時間比較

干預(yù)組術(shù)后胸管留置時間為(7.98±2.19)d，對照組為(9.95±3.39)d；干預(yù)組住院時間為(16.75±3.11)d，對照組為(19.85±3.68)d，干預(yù)組胸管留置時間與住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組方案執(zhí)行依從性比較

干預(yù)組執(zhí)行依從性≥80%的患者36例(90.00%)，<80%的患者4例(10.00%)，對照組依從性≥80%的患者12例(30.00%)，<80%的患者28例(70.00%)，干預(yù)組執(zhí)行依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.000，P<0.001)。

3 討 論

3.1 集束化護(hù)理方案的科學(xué)性與可靠性

目前，國內(nèi)外將集束化護(hù)理方案應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者預(yù)防肺部感染的文獻(xiàn)鮮有報道。本研究基于循證理念應(yīng)用文獻(xiàn)研究構(gòu)建食管癌患者術(shù)后預(yù)防肺部感染的集束化護(hù)理方案條目，并運用德爾菲法進(jìn)行專家函詢。其中，納入的文獻(xiàn)由2名研究人員采用喬安娜布里格斯研究所循證中心制訂的文獻(xiàn)質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，2輪專家函詢選取了江蘇省4家三甲醫(yī)院的12名專家，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋了胸外科醫(yī)療、護(hù)理管理和臨床護(hù)理，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.858、0.867，2輪專家函詢的問卷的回收率分別為91.67%、100.00%，說明專家對此研究積極性很好，條目協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.241、0.414、0.469，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明專家協(xié)調(diào)性好，意見趨于一致。綜上所述，本研究構(gòu)建的集束化護(hù)理方案具有一定的科學(xué)性與可靠性。

3.2 集束化護(hù)理方案在臨床應(yīng)用效果

集束化護(hù)理系統(tǒng)優(yōu)化組合各項護(hù)理措施，最大化實現(xiàn)護(hù)理效果。本研究構(gòu)建的集束化護(hù)理方案綜合了多方面因素，每個方面都是經(jīng)過臨床論證可有效預(yù)防食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生?；颊呓逃鳛榭焖倏祻?fù)外科(ERAS)的重要一環(huán)，常常被忽視。有研究表明腫瘤患者心理障礙與病死率呈正相關(guān)，一旦患者心理出了問題就會引起各種并發(fā)癥，住院時間就會延長，住院時間長患者就會顯得更加抑郁，終將走進(jìn)一個死循環(huán)；同時患者教育不僅可以提升患者和家屬對疾病的知識水平，而且還提高方案執(zhí)行依從性，加快康復(fù)，所以患者教育就顯得尤為關(guān)鍵[16]。研究表明，專業(yè)的口腔護(hù)理可以降低食管癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率，并且口腔護(hù)理是預(yù)防食管癌術(shù)后肺炎最簡單、經(jīng)濟(jì)有效的一種方法[7,10]。胸部物理治療同樣是食管癌患者術(shù)后康復(fù)不可或缺的一部分[17]，胸部物理治療可以起到肺擴(kuò)張和氣道清除的作用。早期運動作為本方案的核心，已被越來越多的應(yīng)用于臨床，其不僅是醫(yī)療也是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)。通過本方案的應(yīng)用，干預(yù)組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率、住院時間、胸管留置時間均顯著降低，方案執(zhí)行依從性顯著提高(P<0.05)。有研究顯示，患者的肺部感染發(fā)生率均高于本研究結(jié)果，分析其原因，單一預(yù)防措施在預(yù)防特定因素引起的肺部感染效果明顯，針對食管癌術(shù)后肺部感染的多因素，集束化護(hù)理方案顯得更加有效[12-13]。本研究中干預(yù)組肺不張的發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因可能與本研究納入的樣本量較小有關(guān)。在以后的研究中，臨床醫(yī)務(wù)人員可加大樣本量，進(jìn)行多中心實驗，為該研究領(lǐng)域提供更科學(xué)的客觀依據(jù)。綜上所述，本研究構(gòu)建的集束化護(hù)理方案在臨床應(yīng)用方面具有更好的適用性。

3.3 集束化護(hù)理方案在臨床應(yīng)用的經(jīng)驗

集束化護(hù)理方案的順利實施需要研究者、管理者、執(zhí)行者以及患者各司其職，相互合作，才促進(jìn)了方案應(yīng)用的有效開展。并且，本研究得到護(hù)理部、胸外科醫(yī)護(hù)人員的大力支持，成立研究小組，為方案開展提供了持續(xù)的教育培訓(xùn)資源。護(hù)士作為方案的直接執(zhí)行者，也是本方案成功實施最重要的環(huán)節(jié)。(1)護(hù)理人員要正確掌握集束化方案相關(guān)知識。(2)護(hù)士需要較強(qiáng)的人際溝通能力，協(xié)調(diào)團(tuán)隊之間的工作，一方面護(hù)士需要發(fā)現(xiàn)方案在實施過程中存在的問題，及時與研究者進(jìn)行溝通改善；另一方面需要與患者溝通以得到患者的信任與配合。(3)擁有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護(hù)士在集束化方案教育培訓(xùn)方面具有重要作用[18]。(4)該方案仍需領(lǐng)導(dǎo)者的督導(dǎo)改進(jìn)，為今后的臨床推廣奠定基礎(chǔ)。

基于文獻(xiàn)研究與德爾菲法構(gòu)建以患者教育、口腔護(hù)理、胸部物理療法、早期運動4個方面的集束化護(hù)理方案能夠有效地預(yù)防食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況，適用于臨床值得推廣。但本研究為臨床實驗研究，外部影響因素較多，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，由于時間的限制，樣本量相對較少且受試者均來自一家三甲醫(yī)院，缺乏一定的代表性，在今后的研究中可以進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗。