張 文，陳長旦，甘玉燕△，焦維克，吳建輝

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.消化內(nèi)科，福建寧德 352100)

肺結(jié)核(PTB)主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、病史、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測，以及抗結(jié)核藥物治療有效進(jìn)行臨床綜合診斷，但由于PTB臨床表現(xiàn)多樣、痰培養(yǎng)時(shí)間長且不能檢出菌陰性PTB，常有較高的漏診及誤診率，不利于阻斷傳染源和早期規(guī)范診治PTB，已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1]。

隨著新的檢測技術(shù)的成熟，血清抗結(jié)核抗體因其可直接檢測體內(nèi)結(jié)核感染的嚴(yán)重程度而成為臨床中較常使用的新型檢測手段；同時(shí)，核酸恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(SAT)則可將體液標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌RNA(TB-RNA)作為擴(kuò)增靶標(biāo)，可以快速檢測樣本中是否含有結(jié)核分枝桿菌。故聯(lián)合血清結(jié)核抗體檢測與TB-RNA檢測，能夠從患者的血清和體液標(biāo)本兩個(gè)方面進(jìn)行檢測，降低了PTB檢測的漏診，特別是抗酸染色陰性[2]。為進(jìn)一步明確兩種方法聯(lián)合檢測的效果，本研究回顧性分析了227例疑似PTB患者的實(shí)驗(yàn)室檢測資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年2月至2018年6月本院就診的具有細(xì)菌病原微生物相關(guān)檢測[包括痰涂片抗酸染色、痰MGIT 960液體培養(yǎng)、TB-RNA檢測、抗結(jié)核抗體IgG檢測(簡稱“IgG檢測”)]、肺部影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查的227例疑似PTB患者的臨床資料，最終確診為PTB患者165例，包括抗酸染色陽性者58例(涂陽PTB組)，其中男37例、女21例，年齡20～72歲、平均(46.4±5.8)歲；抗酸染色陰性者107例(涂陰PTB組)，其中男65例、女42例，年齡21～68歲，平均(46.8±4.7)歲。非PTB患者62例(非PTB組，包括慢性肺炎45例，慢性阻塞性肺氣腫10例，肺膿腫7例)，其中男37例、女25例，年齡23～74歲，平均(45.8±5.9)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)涂陽PTB：萋尼染色鏡檢陽性。(2)涂陰PTB：萋尼染色鏡檢陰性，胸部影像學(xué)檢測顯示為活動(dòng)性PTB特征[3]，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于涂陰PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(3)排除慢性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺膿腫[5]。

1.3 研究方法

1.3.1痰涂片抗酸染色和痰培養(yǎng)

痰涂片采用萋尼染色鏡檢方法，試劑盒購自深圳惠安科技有限公司；痰培養(yǎng)采用BACTEC MGIT 960方法[6-7]，結(jié)果判斷嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)與中國防癆協(xié)會(huì)制定的《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[8]執(zhí)行。

1.3.2TB-RNA檢測

采用RNA實(shí)時(shí)熒光SAT技術(shù)，將痰標(biāo)本置于離心機(jī)內(nèi)2 000×g離心5 min，棄上清液；使用2 mL的生理鹽水進(jìn)行清洗后，2 000×g離心5 min，棄上清液；加入50 μL肺泡灌洗液后，置于300 W的超聲波中充分接觸5 min，再2 000×g離心5 min；取2 μL的上述液體加入含有30 μL擴(kuò)增檢測液的試管中，分別60 ℃恒溫10 min、42 ℃ 5 min；提取10 μL預(yù)熱的42 ℃ SAT酶(上海仁度生物科技有限公司)加入反應(yīng)管內(nèi)，混勻后放入熒光定量PCR儀(7500 FAST型，規(guī)格為ABI)內(nèi)；熒光通道設(shè)定為FAM，42℃恒溫條件下，40個(gè)循環(huán)；熒光信號(hào)每分鐘采集1次；根據(jù)CT值對(duì)結(jié)果進(jìn)行判斷，CT值>10 Hu為陽性，≤10 Hu為陰性[9]。

1.3.3抗結(jié)核抗體IgG檢測

檢測試劑盒由南京黎明生物制品有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，檢測抗原包括脂阿拉伯甘露糖(LAM)、分子質(zhì)量分別為38×103和16×103的抗原、線粒體磷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(MPT63)。結(jié)果判斷方法：質(zhì)控位點(diǎn)為紅色，且檢測的4個(gè)抗原中有1個(gè)的位點(diǎn)顯示紅色即表示患者存在結(jié)核感染；質(zhì)控位點(diǎn)為紅色，但檢測的4個(gè)抗原均不顯示或僅存在痕跡即表示患者不存在結(jié)核感染。

1.3.4聯(lián)合檢測的判讀標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)合檢測以任一指標(biāo)為陽性判定為陽性，均為陰性判定為陰性[4]。靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；符合率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線進(jìn)行TB-IgG+TB-RNA對(duì)涂陰PTB檢測預(yù)測價(jià)值的評(píng)估，曲線下面積(AUC)在0.5～1.0；在AUC>0.5的情況下，AUC越接近于1.0，說明診斷效果越好；AUC在0.5～0.7有較低準(zhǔn)確性；AUC在0.7～0.9有一定準(zhǔn)確性；AUC在0.9以上有較高準(zhǔn)確性；AUC=0.5診斷方法完全不起作用，無診斷價(jià)值；AUC<0.5不符合真實(shí)情況。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同方法對(duì)兩組患者的陽性檢出情況

MGIT 960培養(yǎng)、TB-IgG+TB-RNA、TB-IgG、TB-RNA對(duì)227例疑似肺結(jié)核、肺結(jié)核組(包括涂陽PTB、涂陰PTB)、非PTB組患者的陽性檢出率見表1。

表1 不同檢測方法對(duì)肺結(jié)核患者的陽性檢出率[n(%)]

2.2 不同方法對(duì)PTB的檢測效能

以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，4種方法對(duì)PTB的檢測靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率見表2。

表2 以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，不同方法對(duì)227例疑似PTB患者的檢測效能

2.3 不同方法對(duì)涂陰PTB的檢測效能

TB-IgG+TB-RNA檢測對(duì)涂陰PTB的檢測靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值明顯高于單一檢測方法，見表3。經(jīng)ROC分析顯示，在TB-IgG+TB-RNA檢測靈敏度在77.6%時(shí)，AUC曲線下最大面積為0.852(圖1)。

表3 不同方法對(duì)涂陰PTB的檢測效能

圖1 TB-IgG+TB-RNA對(duì)涂陰PTB檢測的ROC曲線圖

3 討 論

PTB診斷的主要方法是檢測患者痰液中是否含有結(jié)核分枝桿菌，其中涂片抗酸染色法是應(yīng)用較廣的一類方法，其操作簡單、成本較低，且不需要特殊的儀器，適合應(yīng)用于各類實(shí)驗(yàn)室。但是涂片抗酸染色法要求患者痰液中存在一定數(shù)量的細(xì)菌才能夠檢測發(fā)現(xiàn)，檢測靈敏度僅為30%左右，高達(dá)70%左右的涂陰PTB患者得不到確診，也是患者死亡的一個(gè)重要原因[10]。痰培養(yǎng)是用于明確致病菌類型的一種檢查方法，對(duì)臨床治療細(xì)菌感染性的疾病有較大的幫助，通過針對(duì)性的采集患者痰液，如黏稠痰液、膿性痰液、血性痰液等，留做標(biāo)本，將標(biāo)本種植在培養(yǎng)基內(nèi)，經(jīng)過一段時(shí)間的培養(yǎng)，可查看細(xì)菌生長情況，對(duì)已長出的細(xì)菌進(jìn)行鑒定，可明確致病菌的類型，針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素，可以達(dá)到最佳的治療效果。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了血清TB-IgG、TB-RNA檢測等技術(shù)，一定程度上彌補(bǔ)了痰涂片抗酸染色法和痰培養(yǎng)的不足[11-12]。血清TB-IgG檢測是利用多種抗原與抗體結(jié)合的方法，能夠較敏感、迅速地檢測出患者血液中是否存在結(jié)核分枝桿菌的抗原，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)部分肺外結(jié)核中結(jié)核分枝桿菌的抗原[13]。TB-RNA檢測方法以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，采用試劑盒熒光定量方法3 h左右即可高效地檢測出患者結(jié)核分枝桿菌中的RNA。但是，3種方法單獨(dú)檢測均缺乏理想的診斷價(jià)值[14]。聯(lián)合檢測能夠彌補(bǔ)彼此的不足，起到共同協(xié)助診斷的作用[5,7]。

本研究對(duì)象為確診的涂陽PTB患者、涂陰PTB患者及非PTB患者。研究結(jié)果顯示，血清抗結(jié)核抗體聯(lián)合TB-RNA檢測對(duì)涂陽和涂陰PTB患者的陽性檢出率均明顯高于血清結(jié)核抗體或TB-RNA單一檢測方法對(duì)菌陽性和菌陰性PTB的檢出率，提示兩種方法聯(lián)合檢測可以明顯提高PTB的檢出率。另外，不同方法的檢測陽性率以涂陽PTB組患者最高，涂陰PTB組患者次之。除TB-IgG與TB-RNA檢測不同PTB患者陽性率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他不同方法檢測不同PTB患者陽性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩種檢測方法聯(lián)合使用，可以從血液和痰液兩方面檢測到結(jié)核分枝桿菌，減少了漏診率和誤診率，起到了更好的輔助診斷作用有關(guān)。同時(shí)血液與痰液相比荷菌量明顯增高，進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果還顯示，血清抗結(jié)核抗體聯(lián)合TB-RNA檢測提高了肺結(jié)核診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值等。提示聯(lián)合檢測可提高檢測MTB效能[13]，特別是對(duì)涂陰PTB的診斷作用，靈敏度可達(dá)77.6%,提示可將70%以上的涂陰PTB患者檢測出來，更好彌補(bǔ)了痰涂片檢查的不足[14]。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析血清抗結(jié)核抗體聯(lián)合TB-RNA檢測對(duì)菌陰PTB的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示AUC為0.852，說明聯(lián)合檢測可用于涂陰PTB的輔助診斷。本研究選擇的輔助診斷方法，均可以采用試劑盒進(jìn)行，操作簡便、快速，為涂陰PTB的診斷提供了一定的經(jīng)驗(yàn)。另外，本研究由于患者選擇、研究時(shí)間及人力等限制，數(shù)據(jù)結(jié)果可能會(huì)有部分偏倚，研究小組相關(guān)成員將會(huì)結(jié)合最新的文獻(xiàn)報(bào)道以及本院的實(shí)際情況，不斷改進(jìn)、加深本研究相關(guān)問題及研究深度。

綜上所述，血清抗結(jié)核抗體聯(lián)合TB-RNA可提高檢測PTB的特異度和靈敏度，適宜作為PTB的臨床輔助診斷。