賈忠雄，胡偵明，張曉軍，江 維，沈皆亮，周 年，郝 杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

腰椎間盤突出癥(LDH)主要的臨床表現(xiàn)為腰痛和下肢的疼痛及麻木，好發(fā)節(jié)段為L4/5和L5/S1，每年發(fā)病率約為5‰[1-2]。LDH主要的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，常見的保守治療方式包括臥床休息、口服對癥藥物等，但約有1%～3%的患者經(jīng)長期保守治療無效，最終仍須行手術(shù)治療[3-4]。對于不伴有腰椎不穩(wěn)的LDH患者，常見手術(shù)治療方式主要包括傳統(tǒng)的椎板開窗減壓手術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)和全內(nèi)鏡手術(shù)等，全內(nèi)鏡手術(shù)相比前兩者具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床[5-6]。經(jīng)皮椎間孔鏡下行脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)是由Hoogland等在Yeung技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的全內(nèi)鏡技術(shù)，其治療LDH的短期療效已被多篇文獻(xiàn)報道[7-8]；但目前鮮有文獻(xiàn)對TESSYS技術(shù)治療LDH兩年以上的臨床療效和影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行報道。本文通過回顧性分析2015年8月至2018年5月因單節(jié)段LDH于本科室行TESSYS手術(shù)治療并獲隨訪的53例患者的臨床資料，根據(jù)患者末次隨訪時的臨床療效，進(jìn)行單因素分析和多因素logistic 回歸分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月至2018年5月因單節(jié)段LDH于本科室行TESSYS手術(shù)治療并獲隨訪的53例患者，其中男35例，女18例，年齡(39.89±10.49)歲，22例體重指數(shù)(BMI)>25 kg/m2，31例BMI<25 kg/m2；19例有吸煙史，17例有飲酒史；2例合并有糖尿病，4例合并高血壓，1例兩者皆患；隨訪時間(37.22±7.40)個月。病變節(jié)段分布：L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段29例，L5/S1節(jié)段22例。所有患者根據(jù)體力勞動強(qiáng)度分級[9]。其中，椎間孔型突出2例，中央型突出16例，旁中央型突出35例。26例患者于術(shù)后佩戴支具。納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查提示單節(jié)段腰椎間盤突出神經(jīng)根受壓明顯，臨床體征與影像學(xué)檢查相符；經(jīng)3個月正規(guī)保守治療無效者；于該院接受TESSYS手術(shù)時間大于或等于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)神經(jīng)癥狀，椎體不穩(wěn)，嚴(yán)重的椎管狹窄，擬行手術(shù)區(qū)域有皮膚感染，嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)治療的患者，既往有腰椎手術(shù)、外傷、腫瘤、感染等病史的患者，病例資料不完善的患者。

1.2 手術(shù)方法

采用俯臥位，使腹部懸空屈髖屈膝。C臂透視明確責(zé)任節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉狀態(tài)下使用18 G 的穿刺針于穿刺點(diǎn)按目標(biāo)方向進(jìn)行穿刺(L3/4節(jié)段穿刺點(diǎn)距棘突線約8～10 cm，L4/5約與10～12 cm，L5/S1節(jié)段約12～14 cm)，C臂再透視，確認(rèn)節(jié)段無誤，穿刺針位置滿意時，做長約0.8 cm小切口，依次置入導(dǎo)絲、錐形擴(kuò)張器，保護(hù)套管、環(huán)鋸，完成椎間孔成形術(shù)。更換工作通道，置入椎間孔鏡，使用射頻雙極、籃鉗、鏡下髓核鉗等器械咬除黃韌帶及突出的椎間盤組織，解除神經(jīng)根壓迫。當(dāng)見硬膜囊自主搏動、神經(jīng)根下移復(fù)位或神經(jīng)根表面血運(yùn)顯著改善、患者感覺癥狀緩解時即可結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察項目

分別采用視覺模擬評分(VAS)和功能障礙指數(shù)(ODI)評估患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第1年、第2年和末次隨訪時的疼痛程度和腰椎功能。末次隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)療效進(jìn)行評價，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及單因素分析

53例患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、切口感染等并發(fā)癥。39例患者術(shù)后從事體力勞動強(qiáng)度為Ⅰ級。末次隨訪時臨床療效為優(yōu)良41例，差可12例，優(yōu)良率77.36%。行單因素分析顯示，差可組患者術(shù)后從事Ⅱ級以上體力勞動強(qiáng)度的比例高于優(yōu)良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般資料及單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 患者一般資料及單因素分析[n(%)]

2.2 療效指標(biāo)評分

與術(shù)前相比術(shù)后第1天、第1年、第2年和末次隨訪時的腰部及下肢VAS評分、ODI評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后VAS及ODI比較分)

2.3 多因素logistic回歸分析

將相關(guān)因素進(jìn)行賦值處理，多因素logistic回歸分析顯示術(shù)后未佩戴支具、體力勞動強(qiáng)度越高、突出類型為非中央型均是導(dǎo)致患者術(shù)后臨床療效欠佳的高危因素，見表3。

表3 TESSYS手術(shù)遠(yuǎn)期療效的多因素分析

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念及微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，TESSYS技術(shù)已被廣泛用于治療無腰椎不穩(wěn)的LDH，逐漸取代了傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術(shù)。PAN等[11]研究表明，TESSYS技術(shù)治療LDH與傳統(tǒng)開窗手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。TESSYS技術(shù)短期的臨床療效已被諸多研究證實[7-8]，優(yōu)點(diǎn)主要包括：(1)創(chuàng)傷小，術(shù)中不需要廣泛牽拉椎旁肌，術(shù)后不易發(fā)生腰背痛。(2)對脊柱后柱破壞較小，不易發(fā)生醫(yī)源性的脊柱不穩(wěn)。(3)手術(shù)于局麻狀態(tài)下進(jìn)行，為不能耐受全麻手術(shù)的患者提供了新的手術(shù)方案選擇。(4)住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快[12]。但關(guān)于兩年以上的臨床療效以及影響療效的相關(guān)因素的報道較少。本研究通過回顧性分析于本科室行TESSYS手術(shù)治療并獲隨訪的53例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時手術(shù)的有效率為85.91%，優(yōu)良率為77.36%?；颊咝g(shù)后第1天、第1年、第2年以及末次隨訪時腰部和下肢的VAS以及ODI較手術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明TESSYS技術(shù)治療不伴腰椎不穩(wěn)的LDH患者兩年以上療效確切。

單因素分析顯示，體力勞動強(qiáng)度是影響TESSYS技術(shù)治療不伴腰椎不穩(wěn)的LDH患者療效的獨(dú)立影響因素。本研究中，差可組12例，其中術(shù)后從事Ⅱ級以上體力勞動的人數(shù)為7例，與優(yōu)良組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。KIM等[13]研究表明，手術(shù)后早期下床活動可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的高危因素。同樣，齊文斌等[14]關(guān)于椎間孔鏡治療LDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的Meta分析也顯示：術(shù)后活動強(qiáng)度與術(shù)后復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性，與本研究的結(jié)論一致。本研究將臨床療效分組作為因變量，將優(yōu)良組設(shè)為1，差可組設(shè)為0，通過多因logistic回歸分析顯示，術(shù)后不佩戴支具(P=0.041，OR=8.910)、術(shù)后從事高等級體力勞動(P=0.031，OR=0.171)、突出類型為非旁中央型(P=0.046，OR=14.340)均是造成兩年以上臨床療效為差可的高危因素。YIN等[15]進(jìn)行的Meta分析顯示，中央型椎間盤突出可能是造成孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，這與本研究的結(jié)論大致相符。該研究還指出：年齡大于或等于50歲和肥胖(BMI≥25 kg/m2)也可能是造成孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，但本研究尚未得出此結(jié)論，推測可能是樣本量較小的原因造成的。本研究將術(shù)后是否佩戴支具納入分析，研究表明術(shù)后不佩戴支具可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的概率增加，因此建議孔鏡術(shù)后患者早期下床活動時應(yīng)佩戴腰部支具。何劍穎等[16]的研究中顯示，佩戴腰部支具可顯著減少腰椎椎體所受的應(yīng)力，分擔(dān)載荷，對腰椎具有保護(hù)作用。椎體所受應(yīng)力減少，作為椎體間連接裝置的椎間盤所受的應(yīng)力也對應(yīng)減少，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率自然較不佩戴支具的低，但術(shù)后佩戴支具的具體時長仍需進(jìn)一步研究。鐘巖等[17]研究表明，長時間的體力勞動易導(dǎo)致椎旁肌肉勞損破壞脊柱的應(yīng)力平衡，疲勞的累及易致纖維環(huán)破裂造成髓核的突出，這一點(diǎn)與本研究結(jié)果相似。潘慧炬等[18]研究表明，遠(yuǎn)離身體的提重物動作以及脊柱前屈，較大的長時間靜力性動作可能使椎間盤髓核突出的發(fā)生概率上升，因此，應(yīng)建議患者術(shù)后避免彎腰提重物。

綜上所述，TESSYS技術(shù)治療不伴腰椎不穩(wěn)的LDH患者兩年以上的臨床療效確切，建議患者術(shù)后佩戴支具和從事低等級體力勞動，減少不良預(yù)后的發(fā)生。但因本研究為回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)等級較低，樣本量也較小，需要更高級別的前瞻性、大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步去證實TESSYS技術(shù)治療不伴腰椎不穩(wěn)的LDH患者兩年以上的臨床療效。