馬 亞，喬馨瑤，王玉芳，張 燕，李雪梅，王春香，石 磊△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610041)

炎癥性腸病(IBD)是一種主要累及消化道的慢性非特異性的炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。國外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述統(tǒng)計(jì)UC的患病率為(0.60～505.00)/10萬，CD的患病率是(0.60～322.00)/10萬[1]。我國黑龍江省大慶市IBD的年齡標(biāo)化發(fā)病率為1.77/10萬，廣東省中山市為3.14/10萬[2]。IBD患者因?yàn)樾∧c受損、腹瀉、吸收不良、疼痛、惡心和嘔吐等都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良[3]。據(jù)報(bào)道，我國住院IBD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為55%[4]，營養(yǎng)不良會增加臨床和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時間，增加治療費(fèi)用，降低患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此如何有效評估IBD患者的營養(yǎng)狀況，并及時給予合理的營養(yǎng)支持對IBD患者的臨床治療和預(yù)后非常重要。目前尚無評價(jià)IBD患者營養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。已有研究認(rèn)為由生物電阻抗技術(shù)(BIA)測得的相位角(PA)可用于反映患者的營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局[7-11]，PA是IBD患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的可靠篩選工具[12]。我國對IBD患者相關(guān)研究仍然較少，證據(jù)有限。本文擬研究PA與IBD患者營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的關(guān)系，為IBD患者的營養(yǎng)評價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，選取2014年3月至2020年1月到四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科首次住院的IBD患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013版《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于或等于18歲；自愿參與本研究并簽署知情同意書；確診為IBD患者；患者意識清楚、交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)狀況的疾病如腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神病患者；存在BIA使用禁忌者；妊娠期或哺乳期女性；反復(fù)入院為使用注射用英夫利西單抗，住院時間短，輸完即出院的患者。

1.2 研究方法

1.2.1體重指數(shù)(BMI)

測量患者身高、體重，計(jì)算BMI。BMI小于18.5 kg/m2為低體重，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常體重，BMI≥24.0 kg/m2為超重。

1.2.2人體成分測定

使用韓國InBody S10人體成分分析儀對患者行人體成分測定，獲得細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、體脂肪、骨骼肌、身體細(xì)胞總量(BCM)、骨礦物質(zhì)含量(BMC)、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)、基礎(chǔ)代謝率(BMR)、PA等數(shù)據(jù)。

由BIA導(dǎo)出PA，其值計(jì)算如下：PA=弧切電抗/電阻×(180°/π)。根據(jù)既往研究結(jié)果，生物電阻抗50 kHz，男性PA<5.0°、女性PA<4.6°定義為低PA，反之為正常PA，將研究對象分為低PA組和正常PA組[7]。

1.2.3NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NRS2002由3個部分組成：疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分和年齡評分(≥70，加1分)。NRS2002總評分0～7分?？傇u分大于或等于3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分則不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4主觀整體評估方法

采用患者主觀整體評估(PG-SGA)對研究對象進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。根據(jù)PG-SGA得分分級：0～1分(無營養(yǎng)不良)、2～3分(可疑或輕度營養(yǎng)不良)、4～8分(中度營養(yǎng)不良)、≥9分(重度營養(yǎng)不良)[13]。

1.2.5臨床結(jié)局指標(biāo)

通過HIS系統(tǒng)查詢所有患者的住院時長及住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 UC和CD患者的營養(yǎng)狀況比較

共計(jì)納入IBD患者110例，其中男65例，女45例，占比分別為59.1%和40.9%，年齡中位數(shù)為30歲。CD患者70例，占比63.6%，UC患者40例，占比36.4%。UC患者年齡、BMI、VFA高于CD患者(P<0.05)，見表1。

表1 UC和CD患者的營養(yǎng)狀況比較[n(%)]或或[M(IQR)]

2.2 不同PA組患者的資料比較

低PA組的體重、BMI、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMC、BMR低于正常PA組，VFA、住院費(fèi)用、住院時間高于正常PA組(P<0.05)，見表2。

表2 不同PA組IBD患者營養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 相位角與營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局的相關(guān)性分析

分析PA與營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局的相關(guān)性顯示：PA與IBD患者體重、BMI、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMC、BMR呈正相關(guān)(P<0.05)，與IBD患者PG-SGA、VFA、住院費(fèi)用及住院時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PA與UC患者體重、BMI、體脂肪呈正相關(guān)(P<0.05)，與UC患者住院費(fèi)用及住院時間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PA與CD患者體重、BMI、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMC、BMR呈正相關(guān)(P<0.05)，與CD患者VFA、住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 IBD患者PA與營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局的相關(guān)性分析

續(xù)表3 IBD患者PA與營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討 論

研究對象中，UC患者BMI高于CD，其中CD患者中BMI<18.5 kg/m2者達(dá)到82.9%，UC患者為47.5%，而BMI<18.5 kg/m2表明存在營養(yǎng)不良，這提示CD患者營養(yǎng)狀況相較于UC患者更差。本研究還發(fā)現(xiàn)，UC患者年齡中位數(shù)為43歲，CD患者年齡中位數(shù)為25歲，這提示UC患者BMI高于CD患者可能是由于年齡導(dǎo)致，有研究發(fā)現(xiàn)年齡越大，BMI越高[14]。同時UC患者的VFA高于CD患者，這也可能是因?yàn)閁C患者年齡更大，BMI更高所引起的。但是本研究發(fā)現(xiàn)UC患者的PA值相對于CD患者更低，這與相關(guān)研究結(jié)論不一致[15]。UC病變累及結(jié)腸，而CD病變累及整個腸道，所以CD患者營養(yǎng)吸收更差，營養(yǎng)狀況更差，而PA是反映營養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。本文卻得出相反的結(jié)果，很可能是因?yàn)镃D患者年齡相較于UC患者更小所導(dǎo)致，有研究發(fā)現(xiàn)PA與年齡存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，也證實(shí)了這一猜想[16]。

本研究中低PA組的體重、BMI、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMC、BMR低于正常PA組，且IBD患者PA與這些指標(biāo)都存在正相關(guān)性。而體重、BMI、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMC、BMR都是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的傳統(tǒng)指標(biāo)，這些指標(biāo)的降低都提示機(jī)體存在營養(yǎng)不良。而本研究中低PA組的這些指標(biāo)較低提示PA可以預(yù)測機(jī)體的營養(yǎng)狀況。IBD患者常出現(xiàn)骨骼肌減少、脂肪堆積或脂肪減少，但BMI正常，所以BMI不能準(zhǔn)確地反映患者的營養(yǎng)狀況[17]，需要分析機(jī)體組成，包括骨骼肌、BCM、BMC等指標(biāo)，但其用于評價(jià)腹水和外周水腫患者有一定的局限性，不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況。而PA是從身體阻力與電抗之間的關(guān)系中得到的一個變量，不受機(jī)體水分的影響，可以準(zhǔn)確反映機(jī)體營養(yǎng)狀況[18]。

本研究中，CD患者的細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、蛋白質(zhì)、無機(jī)質(zhì)、骨骼肌、BCM、BMR與PA存在正相關(guān)，但是UC患者中卻不相關(guān)。如前所述，上述指標(biāo)是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，PA與這些指標(biāo)相關(guān)，提示PA可以反映CD患者的營養(yǎng)狀況。有研究認(rèn)為，人體成分的變化可以反映CD患者的營養(yǎng)狀況，但不能反映UC患者的營養(yǎng)狀況[19-20]，這解釋了本研究中UC患者PA與相關(guān)人體成分?jǐn)?shù)據(jù)不相關(guān)的原因。UC患者PA與體脂肪存在正相關(guān)，CD患者PA與體脂肪不相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，IBD患者包括UC和CD，容易出現(xiàn)少肌癥，肌肉減少，脂肪增多，營養(yǎng)狀況變差[17]，所以體脂肪與PA應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，而本研究中CD患者PA與體成分不相關(guān)，很可能是研究中CD患者體重過低，脂肪量普遍太低所引起。而UC患者PA與體脂肪存在正相關(guān)，也證實(shí)了前述人體成分?jǐn)?shù)據(jù)不能反映UC患者機(jī)體營養(yǎng)狀況的觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果中，CD患者PA與VFA存在負(fù)相關(guān)性，即PA越低，內(nèi)臟脂肪面積越大。但UC患者PA與VFA不相關(guān)。MAO等[21]的研究發(fā)現(xiàn)CD患者普遍存在皮下消瘦，腸系膜脂肪增多，但UC患者不會出現(xiàn)。而腸系膜脂肪會產(chǎn)生大量的C反應(yīng)蛋白，與CD患者疾病活動度呈正相關(guān)[22]。內(nèi)臟脂肪增多的CD患者術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，且術(shù)后更易復(fù)發(fā)[23]。CD患者PA與VFA負(fù)相關(guān)，提示PA越低，CD患者臨床結(jié)局越差，與前述觀點(diǎn)一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)IBD患者的PA與PG-SGA評分存在負(fù)相關(guān)，但分別分析UC和CD患者PA與PG-SGA評分的相關(guān)性時，發(fā)現(xiàn)沒有相關(guān)性。PG-SGA是傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀況評價(jià)量表，評分越高，機(jī)體營養(yǎng)狀況越差。但營養(yǎng)評估量表存在測量人的主觀差異，不能靈敏反映機(jī)體營養(yǎng)狀況等缺點(diǎn)，這提示可能PG-SGA量表在反映UC、CD患者營養(yǎng)狀況方面并不準(zhǔn)確。

本研究也發(fā)現(xiàn)低PA組的住院費(fèi)用和住院時間高于正常PA組，且IBD患者PA與住院費(fèi)用、住院時間存在負(fù)相關(guān)，即PA越低，短期臨床結(jié)局越差，與相關(guān)研究結(jié)論一致[24-25]。PA可以反映機(jī)體細(xì)胞質(zhì)量，高PA提示存在大量性能完整的體細(xì)胞，低PA意味著細(xì)胞死亡或細(xì)胞性能降低[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，PA越小，細(xì)胞功能越弱，病死率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著增加，同時低PA的腫瘤患者其生存期會顯著縮短[26]。一項(xiàng)關(guān)于UC患者身體成分的橫斷面研究顯示，PA與炎癥標(biāo)志物呈負(fù)相關(guān)，而急性炎癥標(biāo)志物與臨床結(jié)局密切相關(guān)[27]。

本研究發(fā)現(xiàn)UC患者住院費(fèi)用、住院時間都與PA存在負(fù)相關(guān)，但是CD患者的住院時間與PA不相關(guān)，提示住院時間可能并不能準(zhǔn)確反映CD患者的短期臨床結(jié)局。

綜上所述，PA的檢測可能有助于CD患者的營養(yǎng)狀況評估及短期臨床結(jié)局預(yù)測，具有較高的臨床價(jià)值，可作為該類人群入院營養(yǎng)評估的常規(guī)檢測指標(biāo)。但是人體成分測定數(shù)據(jù)可能并不能準(zhǔn)確反映UC患者的營養(yǎng)狀況。本研究的局限在于樣本量較少，沒有設(shè)立對照組，所以本研究結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)，后續(xù)研究中將會擴(kuò)大研究對象樣本量，并尋找合適的人群納入對照組進(jìn)行研究。盡管有局限性，本研究的結(jié)果仍肯定了相位角測定對CD患者的重要性，并質(zhì)疑了UC患者人體成分測定的必要性，為后續(xù)研究提供了借鑒。