魯雁秋，唐圣權(quán)，王 靜，陳耀凱，池祥波△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.感染科；2.檢驗(yàn)科 400036)

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，簡稱艾滋病)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的具有極大危害性的傳染性疾病，也是我國病死率最高的法定傳染病。據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合評(píng)估，截至2018年底，我國估計(jì)存活艾滋病感染者約125.0萬例，截至2018年9月底，全國報(bào)告存活感染者85.0萬例，死亡26.2萬例，估計(jì)新發(fā)感染者每年8萬例左右，全人群感染率約為9.0/萬[1]。與全國其他地區(qū)相比，重慶市艾滋病疫情則更為嚴(yán)峻。根據(jù)重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年10月，重慶市報(bào)告存活HIV感染者和艾滋病患者4.8萬余例，累計(jì)報(bào)告死亡1.3萬余例，重慶市報(bào)告感染者數(shù)量已“躍居”全國第7位[2]。并且，重慶還是HIV感染率超過1/1 000的5個(gè)省份之一，艾滋病發(fā)病數(shù)、發(fā)病率快速增長[3]。但是，目前重慶尚缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)來反映在治HIV感染者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)后的療效、免疫重建效果及不良反應(yīng)等，故本研究通過回顧性研究與現(xiàn)場隨機(jī)調(diào)查問卷相結(jié)合的方式，分析目前本中心管理病例的ART效果及其影響因素，以期真實(shí)地反映重慶市HIV感染者ART情況，為全市防控策略的制訂提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本中心管理的門診和住院HIV感染者。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南(2018版)》[4]。

1.2 方法

2019年4-12月，向本中心收治的HIV感染者(住院+門診)隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括人口學(xué)、艾滋病的傳播途徑、預(yù)防知識(shí)、性觀念、對艾滋病患者的態(tài)度，可能影響HIV/AIDS危險(xiǎn)度的行為、抗病毒治療方案等信息，共收集調(diào)查問卷2 049份。將2 049例HIV感染者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果導(dǎo)出并匹配，最終匹配數(shù)據(jù)較完整病例數(shù)為1 205例。分析2 049例HIV感染者基本情況及人口學(xué)特征，同時(shí)對1 205例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括肝腎功、血常規(guī)、電解質(zhì)等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 質(zhì)量控制

問卷調(diào)查采取全程質(zhì)量控制。問卷調(diào)查員為本院門診和住院部的醫(yī)護(hù)人員，調(diào)查開展前采用統(tǒng)一調(diào)查方案對其進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，確保問卷無邏輯錯(cuò)誤，且每份問卷填寫時(shí)間在3～15 min；同時(shí)，為保證問卷質(zhì)量，調(diào)查現(xiàn)場設(shè)質(zhì)控員和協(xié)調(diào)員，現(xiàn)場解決各種問題，并根據(jù)課題組的預(yù)調(diào)查收集的答卷時(shí)間，篩掉整張問卷回答時(shí)間少于3 min的答卷。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)由小組討論決定；數(shù)據(jù)雙錄入并進(jìn)行一致性校驗(yàn)和數(shù)據(jù)清理，同時(shí)，復(fù)核分析程序。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本特征

2 049例HIV感染者以中青年男性為主，性傳播比例達(dá)86.4%(1 770/2 049)，其配偶及子女檢查率均小于30.0%，有54.5%的HIV感染者在確診的1年內(nèi)發(fā)生過機(jī)會(huì)性感染，平均月收入為5 565.6元，高中及以下學(xué)歷者占55.5%。大多數(shù)HIV感染者采用TDF/3TC/EFV方案，其比例高達(dá)79.6%，見表1。

表1 2 049例HIV感染者基本情況及人口學(xué)特征

續(xù)表1 2 049例HIV感染者基本情況及人口學(xué)特征

2.2 CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和病毒學(xué)抑制率隨訪結(jié)果

各隨訪點(diǎn)(第0、24、48、72、96、120、144、168、192、216、240周)的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)每微升可達(dá)250個(gè)左右(圖1A)，病毒學(xué)抑制率在90.0%左右(圖1B)。治療后3年的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和病毒學(xué)抑制率均有先上升后下降的趨勢，見圖1。

A：HIV感染者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)變化情況；B：HIV RNA病毒抑制率；誤差線為標(biāo)準(zhǔn)誤(SEM)。

2.3 CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和HIV RNA的關(guān)系

HIV RNA和CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)是評(píng)價(jià)HIV感染者臨床進(jìn)展的兩個(gè)主要指標(biāo)。在第24周，HIV RNA低于檢測下限(<20 copies/μL)的HIV感染者，其CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)顯著高于HIV RNA超出檢測下限(>20 copies/μL)的感染者(圖2A，P<0.001)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV RNA未被抑制的人群中，其HIV RNA水平與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(圖2A，r=0.40，P<0.001)。在48周時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果(圖2B)。

A：24周；B：48周。

2.4 不良反應(yīng)

盡管血紅蛋白異常率在96周時(shí)有一過性的增高，但總體上呈下降趨勢(圖3A)。腎功能異常率總體呈下降趨勢，但β2微球蛋白在96周時(shí)有一過性急劇升高(圖3B)。隨著抗病毒治療時(shí)間的增加，中度肝功能異常率有增加的趨勢，而重度肝功能異常主要發(fā)生在前72周；在48周時(shí)，有0.1%的潛在生命威脅的肝功能異常事件發(fā)生(圖3C)。

A：血紅蛋白；B：腎功能；C：肝功能。

3 討 論

重慶市艾滋病高發(fā)于青年男性、性活躍群體。在隨機(jī)收集的2 049例問卷中發(fā)現(xiàn)，在本中心接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者中，有超過85%的病例年齡在19～59歲，有12.2%的病例年齡大于或等于60歲，只有少數(shù)病例年齡小于或等于18歲。傳播途徑方面，性傳播比例超過85%，以異性傳播為主占72.6%，同性傳播比例為13.8%，吸毒占13.5%。已婚或離異人群占50.1%，未婚人群占41.7%。本研究還發(fā)現(xiàn)有超過50%的HIV感染者配偶沒有進(jìn)行HIV檢測，不僅是配偶，HIV感染者子女的HIV檢測率也低于20%。絕大多數(shù)HIV感染者親屬并不知曉自身的感染狀態(tài)，這些人都將成為隱性的傳播源，一定程度上加劇了艾滋病的傳播。另外，還發(fā)現(xiàn)，重慶市的HIV感染者普遍收入低于5 000元/月，高中或以下學(xué)歷者比例超過60%，職業(yè)以工人、農(nóng)民及待業(yè)為主。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶市接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者中，低收入、低學(xué)歷人群比例偏高，性傳播為主要傳播途徑，HIV感染者配偶及子女HIV檢查率較低，這與丁啟燕等[3]的研究結(jié)果類似。這可能是造成重慶市HIV感染率逐年上升的原因之一，需大力加強(qiáng)艾滋病相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育、提高群眾的預(yù)防艾滋病意識(shí)。同時(shí)也需擴(kuò)大HIV檢測，提高檢測覆蓋率。

分析1 205例在本中心接受ART治療HIV感染者的常規(guī)檢查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)HIV感染者在啟動(dòng)ART前的基線CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)為每微升250個(gè)左右(圖1A)，雖然有62.4%的病例在確診的1個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)了ART，但仍有54.5%的病例在確診1年內(nèi)發(fā)生了機(jī)會(huì)性感染(表1)，這說明“發(fā)現(xiàn)晚、診斷晚”在重慶市HIV感染者中仍是普遍現(xiàn)象[5]。大多數(shù)病例在確診時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)低，接近艾滋病晚期，導(dǎo)致確診1年內(nèi)機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率較高，這可能也是導(dǎo)致重慶市艾滋病病死率較高的原因。擴(kuò)大篩查、早診斷和早治療仍是重慶市艾滋病防控工作重點(diǎn)。

值得慶幸的是，在ART 2年后的病毒學(xué)抑制率可達(dá)到90.0%以上，這說明本中心管理的絕大多數(shù)HIV感染者抗病毒效果良好，略高于全國其他地區(qū)[6-9]。而后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)和病毒抑制率均出現(xiàn)下降的原因是，絕大多數(shù)感染者在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受治療病情穩(wěn)定后，由于路程等原因，均選擇轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)?區(qū)或縣)醫(yī)院進(jìn)行ART和隨訪，在本中心管理超過3年的病例以疑難病例居多。這部分患者大多存在嚴(yán)重免疫缺陷或免疫重建不良，同時(shí)合并耐藥、合并難治性機(jī)會(huì)性感染、合并腫瘤及多種并發(fā)癥的比例大，是導(dǎo)致其ART療效欠佳的根本原因。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，HIV RNA水平與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(圖2，P<0.001)，這說明盡早ART，抑制HIV病毒，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)是管理HIV感染者最重要措施，同時(shí)也是降低艾滋病發(fā)病率、病死率的根本措施所在，這與多數(shù)研究結(jié)果類似[10-17]。

本研究結(jié)果顯示，在啟動(dòng)ART后，HIV感染者可出現(xiàn)不同程度的貧血及肝腎功能異常，以輕中度為主，但是隨著ART時(shí)間的延長，異常率越來越低，基本可恢復(fù)正常(圖3)。這可能跟ART藥物的毒副作用有關(guān)，一般給予對癥處理后即可恢復(fù)。近幾年新型抗病毒藥物陸續(xù)上市，不良反應(yīng)少的患者耐受性更好，隨著新藥的推廣應(yīng)用，未來ART藥物引起的毒副作用將越來越少，有利于提高患者依從性及生活質(zhì)量。

總之，重慶市HIV感染者ART療效尚可，但是“晚發(fā)現(xiàn)、晚診斷”現(xiàn)象仍普遍存在，擴(kuò)大篩查、提高檢測覆蓋率是控制疾病傳播的必要措施。同時(shí)，也需大力加強(qiáng)艾滋病相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育，提高群眾預(yù)防艾滋病的意識(shí)。