張南，翟澤川，陳英敏，湯晚露

作者單位：1.河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，石家莊 050000；2.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，張家口 075000

患者女，82歲，因“間斷咳嗽1年余”入院(河北省人民醫(yī)院)，偶然發(fā)現(xiàn)肝臟病變，胸部CT 提示左肺癌可能性大。查體：一般狀況良好，實(shí)驗室檢查：神經(jīng)元特異性烯醇化酶(22.77μg/L)，癌胚抗原(54.82μg/L)。

影像學(xué)檢查：MRI 顯示：肝S4 見不規(guī)則形T1WI 等信號、T2WI 及DWI 高信號影(圖1A～C)，邊界清，大小約2.5 cm×0.3 cm×3.0 cm，增強(qiáng)掃描門脈期邊緣強(qiáng)化較明顯(圖1D)，肝膽期呈低信號(圖1E)。CT 示：肝S4 可見類圓形稍低密度影(圖1F)，邊界欠清，直徑約為2.7 cm，增強(qiáng)掃描門脈期邊緣可見較明顯強(qiáng)化(圖1G)，病變局部突向膽囊，與膽囊分界欠清。

圖1 女，82歲，原發(fā)性肝臟小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。A：箭所示為病變部位，MR 平掃T1WI呈等信號；B：箭所示為病變部位，MR 平掃T2WI呈高信號；C：箭所示為病變部位，DWI呈高信號；D：箭所示為病變部位，增強(qiáng)掃描門脈期邊緣強(qiáng)化較明顯；E：箭所示為病變部位，增強(qiáng)掃描肝膽期呈低信號；F：箭所示為病變部位，CT平掃呈稍低密度影；G：箭所示為病變部位，CT增強(qiáng)掃描門脈期邊緣可見較明顯強(qiáng)化；H：病理圖(HE×200)Fig. 1 Female, 82 years old, primary small cell neuroendocrine carcinoma of liver.A:The arrow shows the lesion, with the isointensity on T1 weighted image. B:The arrow shows the lesion, with the hyperintensity on T2 weighted image. C: The arrow shows the lesion, it is hyperintensity on DWI. D: The arrow shows the lesion,the edge enhancement of portal vein stage is obvious in contrast-enhanced scan.E:The arrow shows the lesion,hepatobiliary phase on contrast-enhanced scan shows low signal. F: The arrow shows the lesion, plain CT scan shows a slightly lower density. G: The arrow shows the lesion, the edge of the portal vein can be seen more obvious enhancement on enhanced CT scan.H:The pathological pictures(HE×200).

影像診斷：肝S4惡性病變，轉(zhuǎn)移瘤可能。

在超聲引導(dǎo)下行肝占位活檢術(shù)，免疫組織化學(xué)：TTF-1 (+)、CgA (部分+)、Syn (+)、CD56 (+)、SSTR2 (部分+)、Ckpan (+)、AFP (-)、CK19 (+)、Ki-67 (＞80%+)。支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(圖1H)。隨訪3個月后，病灶體積減小，未見復(fù)發(fā)征象。

討論 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞能夠產(chǎn)生功能性肽類激素，約6.8%可出現(xiàn)類癌綜合征，大多數(shù)患者沒有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，可能與細(xì)胞分泌激素含量較少、不足以激活靶器官發(fā)揮作用有關(guān)[1-2]。原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(primary hepatic neuroendocrine neoplasms，PHNEN)較罕見，胃腸道和胰腺是最常見的發(fā)病部位[3]，肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常是轉(zhuǎn)移性的，因此診斷需排除肝外如小腸、胰腺和肺等部位NET 的存在。關(guān)于發(fā)病機(jī)制目前還沒有定論，有研究報道[4]，可能起源于肝臟中的異位胰腺細(xì)胞、肝內(nèi)膽管上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌組織、或者是由于膽道系統(tǒng)的慢性炎癥所引起的腸上皮化生所致。2019年WHO根據(jù)腫瘤分化程度及組織成分不同分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤三型。

關(guān)于PHNEN的影像表現(xiàn)多為個案報道，總結(jié)其影像特點(diǎn)以提高大家對該病的認(rèn)識[1,4-5]。PHNEN中年女性更常見，多沒有肝炎、肝硬化背景，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)多陰性，嗜鉻粒素A (CgA)、突觸素(SyN)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)標(biāo)記物通常呈陽性表達(dá)，其中CgA 對診斷具有特異性。病灶多單發(fā)，多發(fā)病灶體積較大，多占據(jù)一個肝葉，文獻(xiàn)報道肝右葉較多見，與肝右葉體積較大，腸系膜上靜脈匯入門靜脈后導(dǎo)致血液呈流線型分流有關(guān)[6]。PHNEN 可見壞死、囊變、出血，鈣化罕見，CT平掃多表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分動脈期明顯強(qiáng)化，與PHNEN 由肝動脈供血，血供豐富相符，體積較大者呈環(huán)狀強(qiáng)化，與腫瘤發(fā)生囊變壞死出血有關(guān)，病變強(qiáng)化方式多樣，可呈快進(jìn)快出型、快進(jìn)慢出型強(qiáng)化方式，反映了腫瘤的分化程度、病變內(nèi)纖維和血竇成分的不同程度。門靜脈瘤栓及血管受侵臨床罕見，這與腫瘤生長緩慢，侵襲程度低有關(guān)。MR T1WI 為低信號，同反相位信號未見變化，T2WI 呈不均勻高信號，DWI 為高信號，ADC 值減低，反映了腫瘤細(xì)胞密度高，造成細(xì)胞外間隙變窄，水分子擴(kuò)散受限。強(qiáng)化方式與CT相似，動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈低信號，或?qū)Ρ葎┻M(jìn)一步填充，延遲期可見假包膜強(qiáng)化，假包膜為周圍正常肝組織受壓引起對比劑滯留所致，增強(qiáng)應(yīng)用肝臟特異性對比劑，由于PHNEN沒有功能性肝細(xì)胞，因此肝膽期為低信號。

本例患者增強(qiáng)掃描CT 和MRI 都是門脈期邊緣強(qiáng)化較明顯，推測該例病變內(nèi)部主要是囊變壞死成分，考慮到患者有肺癌病史，影像表現(xiàn)與肝轉(zhuǎn)移瘤相似，導(dǎo)致誤診，但肝轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，病灶常多發(fā)，典型者增強(qiáng)可見“牛眼征”、“靶征”特點(diǎn)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與PHNEN 影像表現(xiàn)不易鑒別，但前者常有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀，病灶常多發(fā)，壞死囊變少見，邊緣強(qiáng)化為主，強(qiáng)化特點(diǎn)與原發(fā)器官有一定的相關(guān)性。PHNEN表現(xiàn)為快進(jìn)快出型強(qiáng)化特點(diǎn)時與肝細(xì)胞癌不好鑒別，但肝細(xì)胞癌患者多有肝炎、肝硬化病史，AFP升高，門脈瘤栓。膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描動脈期邊緣輕度強(qiáng)化，延遲期向心強(qiáng)化，但動脈期強(qiáng)化程度低于PHNEN，病灶遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有助于鑒別。

總之，PHNEN 較罕見，易誤診，當(dāng)患者沒有肝炎、肝硬化病史、AFP陰性的中年女性，病變位于肝右葉，增強(qiáng)后動脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，門脈期、延遲期持續(xù)強(qiáng)化或廓清時，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物，應(yīng)考慮本病可能。確診主要依靠病理學(xué)及免疫組化檢查，目前，手術(shù)是主要的治療方法，預(yù)后優(yōu)于肝細(xì)胞癌，但易復(fù)發(fā)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。