石家源，許偉，袁靜，白旭，康歡歡，崔夢秋，葉慧義，王海屹*

作者單位：1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院CT/MR 室，西安 710300；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科，北京100853；4.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100039

后腎腺瘤(metanephric adenoma)是一種較為罕見腎臟良性腫瘤[1]，約占腎臟上皮來源腫瘤的0.2%[2]，既往多以個案報道為主。腎臟腫瘤良惡性的術(shù)前鑒別診斷對手術(shù)方式及預(yù)后有重要影響，同時腎臟良性腫瘤，特別是小腎臟腫瘤(＜4 cm)在某些臨床條件下可采取主動監(jiān)測的方法[3-5]，而不必一定進(jìn)行手術(shù)或侵入性干預(yù)，影像學(xué)檢查，特別是MRI，在腎臟腫瘤的定性診斷方面具有重要價值[6-9]，然而后腎腺瘤由于其發(fā)病率低，因此對其影像學(xué)表現(xiàn)尚未有明確的總結(jié)，多數(shù)在術(shù)前被誤診為腎臟惡性腫瘤而采取了有創(chuàng)治療方法。筆者試圖對該腫瘤的臨床特點及MR 影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，期望幫助臨床及影像醫(yī)師掌握該疾病的特點，可能對該腫瘤做出精準(zhǔn)的診斷，從而更加合理地指導(dǎo)臨床決策，最終有益于患者。

1 材料與方法

1.1 一般資料

解放軍總醫(yī)院倫理委員會同意此項回顧性研究(研究時間 為2013 年1 月 至2019 年12 月) (批 準(zhǔn) 文 號：倫 審 第S2021-098-01)，免除簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腎臟腫瘤手術(shù)切除后標(biāo)本病理為后腎腺瘤；(2)患者在本院行完整腎臟磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為圖像質(zhì)量不佳，不能滿足主觀分析及客觀測量。1 名病理科醫(yī)師在解放軍總醫(yī)院病理庫內(nèi)以“后腎腺瘤”或“后腎性腺瘤”進(jìn)行檢索。隨后由1 名放射科醫(yī)師在本院PACS系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行檢索具有腎臟MRI檢查的患者并采集患者臨床信息，包括性別，年齡，臨床癥狀，手術(shù)方式等。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 MR設(shè)備及患者準(zhǔn)備

患者磁共振掃描在GE Discovery MR 750 3.0 T，GE Signa HDxT 3.0 T，GE Signa HDxT 1.5%，聯(lián)影uMR 560 1.5 T，飛利浦Multiva 1.5 T MR掃描儀上進(jìn)行，采用8通道相控陣線圈。檢查時采取仰臥位，腳先進(jìn)。檢查前禁食4 h，禁飲2 h，MR掃描前稱量體質(zhì)量，除去體外所有鐵磁性物質(zhì)，確認(rèn)無MR 檢查禁忌證，所有患者檢查前接受呼氣末屏氣及呼吸幅度一致性訓(xùn)練。

1.2.2 掃描主要序列及參數(shù)

T2WI：T2WI 采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE 序列(軸位、冠狀位)；掃描參數(shù)：TR 2000～6000 ms，TE 80～104 ms，回波鏈長(ETL) 8～16，矩陣320×224，層厚5～6 mm，層間距0.5～0.6 mm，視野(FOV) 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。DWI：單次激發(fā)自旋回波平面成像技術(shù)(SS-EPI)(軸位)；掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 100 ms，矩陣128×128，層厚5～6 mm，層間距0.5 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，帶寬250 MHz，b 值：0，800 s/mm2，同時自動生成ADC 圖。T1WI (預(yù)掃)：采用肝臟三維容積快速掃描(LAVA)技術(shù)(軸位)。掃描參數(shù)：TR 4.1 ms，TE min full，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣320×224，層厚5 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，帶寬166.67 MHz；動態(tài)增強掃描：采用肝臟三維容積快速掃描(LAVA)技術(shù)(軸位)。掃描參數(shù)：TR 4.1 ms，TE minimum，翻轉(zhuǎn)角12°，矩陣320×224，層厚5 mm，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm，帶寬166.67 MHz，于對比劑注射后35 s、55 s、90 s、4～6 min，采集延遲期。掃描范圍需覆蓋全部腎臟。對比劑(釓貝葡胺或釓噴酸葡胺)劑量0.1 mmol/kg，以2 mL/s 的速率經(jīng)由高壓注射器注入靜脈，隨后以20 mL生理鹽水以相同速率沖管。

1.3 圖像分析

所獲得的圖像由2名分別具有12年和15年MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片，取得一致意見，作為最終結(jié)果進(jìn)行后續(xù)分析。

主要評估的指標(biāo)包括病灶最大徑、所在位置(左腎、右腎)、病變邊界(清晰、不清晰)、病變與腎臟關(guān)系：外生(腫瘤中心位于腎輪廓外)、部分外生(腫瘤中心位于腎輪廓內(nèi))、內(nèi)生[與腎竇關(guān)系(毗鄰與否)]、劈裂征或成角征[外生性腫瘤與腎實質(zhì)交界面呈錐體形狀，尖端位于腎實質(zhì)內(nèi)(存在或不存在)]、假包膜[T2 加權(quán)圖像上腫瘤周圍低信號環(huán)(完整存在、不完整、不存在)]，囊變壞死[T2加權(quán)上高信號，增強掃描各期未見強化(存在或不存在)]、出血(存在或不存在)、脂質(zhì)(化學(xué)位移成像中反相位圖像信號減低)和脂肪(同相位為高信號，T1 預(yù)掃圖像高信號消失)，T2WI、DWI、ADC、預(yù)掃T1WI 信號特點(高、等、低、均勻、不均勻)。動態(tài)增強掃描各時相病灶的強化程度(高、等、低-信號強度與腎皮質(zhì)比較)以及強化趨勢(快進(jìn)快出或進(jìn)行性強化)。

1.4 病理學(xué)分析

所有病灶的病理切片由1 名高年資(副主任醫(yī)師)病理科醫(yī)師進(jìn)行復(fù)習(xí)閱片，參考2016 版WHO 男性泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤病理[1]確認(rèn)病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床信息

11 例符合入組及排除標(biāo)準(zhǔn)的后腎腺瘤患者納入研究，其中男性3 例，女性8 例，年齡26～66 (38.5±12.3)歲；男性年齡30～46 (36.7±8.3)歲，女性年齡26～66 (39.1±14.0)歲。所有病灶均為單發(fā)。11 例患者中2 例具有紅細(xì)胞增多癥，10 例患者為查體發(fā)現(xiàn)，1 例因血尿查因發(fā)現(xiàn)。11 例后腎腺瘤患者均采取手術(shù)治療，其中行腎部分切除術(shù)者10 例，行根治性腎切除術(shù)者1 例，所有病例術(shù)前和術(shù)后均未采取放療或化療。所有患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。所有患者詳細(xì)臨床信息見表1。

2.2 后腎腺瘤MRI特點(圖1,2)

圖1 女，35歲，左腎中部后腎腺瘤。橫軸面T2加權(quán)圖像(A)見病變邊緣呈低信號，中心大片高信號，病灶周圍無假包膜征象，DWI(B)呈邊緣高信號，中心低信號，ADC 圖(C)病變邊緣呈低信號，中心高信號。預(yù)掃T1 加權(quán)圖像(D)呈等、稍低信號，動態(tài)增強掃描皮髓質(zhì)期(E)輕度強化，信號強度明顯低于腎皮質(zhì)，實質(zhì)期(F)及延遲期(G)病灶進(jìn)行性強化，但仍均低于腎皮質(zhì)信號強度。病理光鏡圖片(H)顯示腫瘤細(xì)胞大小較一致、圓形，腫瘤邊緣瘤細(xì)胞排列密集，并與周圍腎組織直接接觸(HE×200)

11例后腎腺瘤最大徑為1.5～6.8 (3.7±1.7)cm，具體每個病變最大徑情況見表1。11 例后腎腺瘤位于右腎6 例，左腎5 例，5 例為圓形，4 例為卵圓形，2 例為分葉狀，11 例病灶在T2WI 上 邊 界 清 晰(100%)，1 例 外 生(9.1%)，6 例 部 分 外 生(54.5%)，4 例內(nèi)生(36.4%)，7 例病灶內(nèi)緣毗鄰腎竇(63.6%)，11 例病灶均為未顯示劈裂征或成角征，T2WI 上具有完整假包膜征象的為2 例(18.2%)，不完整假包膜為4 例(36.4%)，5 例(45.4%)未顯示假包膜征象；8 例病灶顯示囊變壞死(72.7%)，2 例(18.2%)病灶顯示出血，所有病灶均無脂質(zhì)及脂肪顯示。T2WI 上2 例(18.2%)為稍高信號，3 例(27.3%)為等信號，6 例(54.5%)為稍低信號，11例病灶中，3例信號較均勻，8例信號不均勻，DWI 上11 例(100%)均為高信號，其中8 例(72.7%)為邊緣高信號或環(huán)形高信號，3 例(27.3%)為均勻高信號，ADC 圖9 例(81.8%)為邊緣低信號或環(huán)形低信號，2 例(18.2%)為均勻低信號，預(yù)掃T1 圖像上9 例(81.8%)為低信號，2 例為等信號(18.2%)。增強掃描11例病灶各時相信號強度均低于腎皮質(zhì)，以皮髓質(zhì)期對比最為明顯，所有11 例病灶強化趨勢均為進(jìn)行性強化。

表1 后腎腺瘤患者臨床信息

2.3 后腎腺瘤病理特點

大體檢查：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界尚清晰，2例可見相對清晰的包膜，其余病例包膜不明顯。切面呈灰白、淡黃色，質(zhì)地中等，偶見灶狀出血；2 例可見囊腔樣結(jié)構(gòu)，其余均為實性。顯微鏡下檢查：腫瘤由大小較一致的小細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核呈圓形。靠近包膜的腫瘤細(xì)胞呈密集的小腺泡樣排列，低倍鏡下見該區(qū)域細(xì)胞密集、類似實片狀排列。接近腫瘤中心的區(qū)域，腫瘤細(xì)胞呈小管狀、“腎小球”樣、或乳頭狀排列，相對稀疏；且間質(zhì)相對豐富，部分病例間質(zhì)疏松、水腫，部分膠原纖維增生、硬化，個別病例甚至出現(xiàn)粗大的硬化的纖維分隔。免疫組化CD34 染色提示個別病例血管密度呈現(xiàn)“腫瘤周邊高，中央低”的分布特點，但部分病例血管密度無明顯差異。

3 討論

3.1 臨床特點分析

本組后腎腺瘤的發(fā)病年齡為(38.5±12.3)歲，與既往文獻(xiàn)報道一致[10]，男性年齡[(36.7±8.3)歲]與女性年齡[(39.1±14.0)歲]相似，男性與女性比例為1∶3.75，與既往文獻(xiàn)相似[11]。本研究中，后腎腺瘤患者無明確相關(guān)臨床癥狀，大部分為體檢發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)因為其他臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)，同時本組病例中，有兩例患者具有紅細(xì)胞增多癥表現(xiàn)，與部分既往文獻(xiàn)一致[12]。同時后腎腺瘤雖然有惡性報道，但本組病例中并無一例表現(xiàn)惡性征象(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。此外，盡管文獻(xiàn)中曾有多發(fā)病例的報道，而本組病例中所有病灶均為單側(cè)單發(fā)。

3.2 影像征象分析

本研究發(fā)現(xiàn)后腎腺瘤在T2WI 上表現(xiàn)為與腎實質(zhì)有清晰邊界的病灶，信號以等、低為主，且欠均勻為多數(shù)情況。大部分病灶無假包膜或不完整假包膜征象，由于假包膜提示腎臟惡性腫瘤，特別是腎癌的價值較高[13-14]，因此后腎腺瘤的這一特點也符合良性病變的特征，同時病理也證實，后腎腺瘤細(xì)胞與腎實質(zhì)細(xì)胞直接接壤。同時本研究發(fā)現(xiàn)后腎腺瘤大部分(7/11)均為外生表現(xiàn)，后腎腺瘤11 例中有7 例病灶內(nèi)緣毗鄰腎竇，這一現(xiàn)象之前并未有文獻(xiàn)進(jìn)行報道。11 例病灶中有8 例出現(xiàn)囊變壞死，由于影像上囊變和壞死并不能截然分開，因此本研究將其放在一起進(jìn)行分析，說明后腎腺瘤可出現(xiàn)囊性壞死，因此，通過囊變壞死可能無法與腎臟惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。另外11 例病灶中僅2 例顯示出血征象，因此可說明該病灶并不容易發(fā)生出血，即使有可能是微量，不容易在影像上得以表現(xiàn)。此外，11例病灶中均未發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)脂肪的存在。

磁共振擴散加權(quán)成像在腎臟腫瘤的定性診斷方面也具有一定的價值[15]，但目前后腎腺瘤的DWI 特征尚未有系統(tǒng)的描述和分析。既往文獻(xiàn)提及后腎腺瘤在DWI 上表現(xiàn)為[16]擴散受限，ADC 值較低[12,17]，的確在本研究中發(fā)現(xiàn)后腎腺瘤在DWI上均表現(xiàn)為高信號，主要有兩種表現(xiàn)，分為環(huán)形高信號，均勻高信號，而ADC 圖上則相應(yīng)的為環(huán)形低信號，均勻低信號，特別是有1 例病灶在DWI 上表現(xiàn)為較均勻高信號，而在ADC 圖上實為環(huán)形低信號。這種腫瘤邊緣高信號或環(huán)形高信號，經(jīng)與病理結(jié)果對照分析發(fā)現(xiàn)，后腎腺瘤病灶在腫瘤周邊細(xì)胞排列密集，而近中心則腫瘤細(xì)胞稀疏排列所致，部分尚可見不規(guī)則裂隙。盡管本研究中后腎腺瘤DWI 環(huán)形高信號出現(xiàn)率很高，但是否能作為后腎腺瘤與腎癌的鑒別要點，尚需進(jìn)一步的探討。

增強掃描的特點，在既往文獻(xiàn)中已多次提及，認(rèn)為后腎腺瘤是少血供病灶[12,17]，在MR 圖像上呈現(xiàn)進(jìn)行性強化[12]，本研究結(jié)果顯示，多數(shù)后腎腺瘤在皮髓質(zhì)期為少血供病灶，病灶信號強度明顯低于腎皮質(zhì)，在實質(zhì)期及延遲期，所有病灶與腎皮質(zhì)相比依然均為低信號。 與既往文獻(xiàn)不同的是，既往文獻(xiàn)中曾報告伴顯著囊變的后腎腺瘤[18]或者將后腎腺瘤分為實性腫塊型和大囊小結(jié)節(jié)型[16]兩種表現(xiàn)進(jìn)行分析，本研究中11 例并未有大囊小結(jié)節(jié)型的影像特點，由于既往文獻(xiàn)的總結(jié)病例樣本量僅為6 例，這可能說明大囊小結(jié)節(jié)型的表現(xiàn)可能為少見表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

圖2 女性，23歲，左腎中下部后腎腺瘤。橫軸位T2加權(quán)圖像(A)呈稍低信號，中心呈稍高信號，冠狀位T2加權(quán)圖像(B)病灶周圍無假包膜征象，DWI(C)呈高信號，邊緣信號更高，ADC圖(D)低信號，邊緣信號更低，反相位圖像(E)與同相位圖像(F)相比，信號未見減低。預(yù)掃T1加權(quán)圖像(G)呈等、稍低信號，動態(tài)增強掃描皮髓質(zhì)期(H)輕度強化，信號強度明顯低于腎皮質(zhì)，實質(zhì)期(I)，冠狀位增強圖像(J)及延遲期(K)病灶進(jìn)行性強化，但仍均低于腎皮質(zhì)信號強度，中心見始終無強化區(qū)。病理光鏡圖片(L)腫瘤靠近中心的區(qū)域瘤細(xì)胞呈小管狀、散在分布，瘤細(xì)胞間見粉染均質(zhì)物(HE×200)

由于病理學(xué)上，后腎腺瘤容易和乳頭狀腎癌相混淆[19-20]，因此影像診斷主要需要與乳頭狀腎癌進(jìn)行鑒別，既往文獻(xiàn)報告在CT 上兩者可以相似[21]，均可以表現(xiàn)為軟組織密度，CT 平掃呈等或稍高密度，增強掃描病灶邊界清晰，實性成分呈延遲性輕中度強化，強化程度低于正常腎皮質(zhì)，因此難以鑒別，病理上乳頭狀腎癌往往具有假包膜，而后腎腺瘤腫瘤細(xì)胞與腎實質(zhì)直接接壤，無明顯假包膜，不過由于CT 對腫瘤假包膜征象顯示敏感性較低，因此CT 對兩者鑒別價值不大，因此本研究總結(jié)分析的MRI 影像特點可為鑒別診斷提供更多的信息。本研究發(fā)現(xiàn)后腎腺瘤T2WI 多數(shù)為等低信號，周圍無假包膜或不完整，DWI擴散受限，多數(shù)呈現(xiàn)為環(huán)形高信號，增強掃描少血供。乳頭狀腎癌雖然也多數(shù)為少血供，但其主要表現(xiàn)[22]為在T2WI多數(shù)為低信號或混雜信號，常表現(xiàn)具有完整假包膜，Ⅰ型乳頭狀腎癌往往信號較為均勻，DWI擴散受限以均勻高信號為主，而Ⅱ型乳頭狀腎癌侵襲性更強，出血更常見，信號不均勻，DWI 以不均勻或結(jié)節(jié)樣高信號為主，這些特點有助于兩者的鑒別。

3.4 局限性

本研究為回顧性研究，且樣本量較小，盡管本組后腎腺瘤樣本量在目前國內(nèi)外報道中相對較大，但對于完整總結(jié)該疾病所有影像特征，尚不充分，還需進(jìn)一步積累。另外，由于掃描時采用的機器型號有多種，參數(shù)亦不完全統(tǒng)一，可能會對結(jié)果造成影響。

綜上所述，后腎腺瘤中青年女性好發(fā)，多無臨床癥狀，少數(shù)有紅細(xì)胞增多癥，主要MR 影像學(xué)特點為病灶外生為主，內(nèi)緣毗鄰腎竇，T2WI 等低信號，無假包膜或假包膜不完整，DWI環(huán)形擴散受限，囊變壞死可見，出血少見，無脂質(zhì)脂肪，輕度進(jìn)行性強化。上述臨床特點及MR 影像特點有助于臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師對后腎腺瘤的精確診斷。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。