潘澤如，陳紅先，詹淑潔

(珠海市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院)耳鼻咽喉科，廣東 珠海 519000)

慢性鼻-鼻竇炎是一種由固有黏膜炎癥引起的疾病過程，其中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)較為常見，通常需要手術(shù)治療[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療CRSwNP重要的治療方法，目前已得到臨床廣泛認可，可以徹底地清除患者鼻竇病變和減少炎癥堵塞，達到理想的治療效果，且安全性較高[2]。雖然鼻內(nèi)鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)療效和安全性均有提高，但鼻內(nèi)鏡術(shù)后CRSwNP存在炎癥轉(zhuǎn)歸時間長、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題，不利于患者恢復(fù)，預(yù)后不佳，尤其是鼻息肉復(fù)發(fā)，是目前CRSwNP治療的難點[3]。相關(guān)研究表明，CRSwNP治療難度較大，鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后12個月隨訪鼻竇炎復(fù)發(fā)率為4.35%(4/92)，對預(yù)后產(chǎn)生負面影響[4]。雖然可通過外科手術(shù)+持續(xù)的藥物治療來降低部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)鼻息肉復(fù)發(fā)。研究報道，CRSwNP患者采用手術(shù)聯(lián)合藥物方案治療后，鼻息肉術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率為35%(68/197)，12個月復(fù)發(fā)率為38%(48/125)[5]。因此，分析CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素尤為重要，已有研究證實頭面疼痛評分、支氣管哮喘、吸煙史等為CRSwNP復(fù)發(fā)的影響因素，但目前相關(guān)研究較少[6]?；诖?，本研究主要探討CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的影響因素，旨在為術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月至2018年8月珠海市人民醫(yī)院收治的615例完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRSwNP患者作為研究對象，其中男361例、女254例；年齡31～63歲，平均(45.5±2.6)歲；體質(zhì)指數(shù)18.12～25.86 kg/m2，平均(22.08±0.29) kg/m2；病程4個月至28年，平均(5.33±0.46)年。納入標準：①符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[7]中慢性鼻-鼻竇炎的診斷標準；②磁共振成像或CT檢查顯示鼻竇黏膜炎癥病變；③病變黏膜切片檢查結(jié)果證實鼻息肉；④手術(shù)結(jié)果確診為CRSwNP；⑤成功完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。排除標準：①合并全身系統(tǒng)慢性??；②既往有鼻-鼻竇相關(guān)手術(shù)史；③合并其他重要臟器相關(guān)疾病。本研究獲得珠海市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 設(shè)計一般資料調(diào)查表，仔細詢問、調(diào)查并記錄患者相關(guān)資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)[體重(kg)/身高(m)2]、病程、病變部位(鼻中隔偏曲、嗅裂息肉)、病變程度(多發(fā)性鼻息肉、單發(fā)性鼻息肉)、變應(yīng)性鼻炎、哮喘、中鼻甲切除、術(shù)后填塞、結(jié)合藥物治療、嗜酸粒細胞、中性粒細胞百分比、術(shù)后感染、術(shù)后鼻腔粘連、吸煙、飲酒情況。

采集血涂片，在高倍視野(×400)光鏡下計數(shù)10個視野，記錄每個視野的嗜酸粒細胞計數(shù)，取平均值。采集2 mL空腹肘靜脈血，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，采用全自動細胞分析儀(美國邁瑞公司，BC-3000Plus型)測定中性粒細胞。世界衛(wèi)生組織將一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者定義為吸煙，適量飲酒基準量為相當(dāng)于10～30 g/d酒精含量。

2 結(jié) 果

2.1CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)情況及基線資料比較 615例完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRSwNP患者經(jīng)為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，鼻息肉復(fù)發(fā)83例，復(fù)發(fā)率為13.50%(83/615)。復(fù)發(fā)組患者多發(fā)性鼻息肉、術(shù)后感染、吸煙的比例和嗜酸粒細胞高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)；兩組其余基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者的基線資料比較

續(xù)表1

2.2CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的影響因素分析 將基線資料分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的病變程度(多發(fā)性鼻息肉=1，單發(fā)性鼻息肉=0)、嗜酸粒細胞、術(shù)后感染(是=1，否=0)、吸煙(是=1，否=0)作為自變量，鼻息肉復(fù)發(fā)情況作為因變量(復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，多發(fā)性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術(shù)后感染、吸煙可能是CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

鼻息肉與鼻黏膜慢性炎癥疾病相關(guān)，慢性鼻-鼻竇炎是一種炎癥性疾病，容易并發(fā)鼻息肉[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療CRSwNP的重要方式，具有治療效果好、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢。鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過鼻內(nèi)鏡的放大功能可幫助醫(yī)師獲得清晰的視野，從而更徹底地清除病灶，恢復(fù)通氣和引流，達到較好的治療效果[9]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，CRSwNP患者仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[10]。

研究表明，CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)率約為20%[11]。本研究結(jié)果顯示，615例完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRSwNP患者，隨訪2年期間83例患者鼻息肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.50%，與上述研究結(jié)果相符，說明CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術(shù)后感染、吸煙是CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后鼻息肉復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.01)。多發(fā)性鼻息肉患者的竇腔內(nèi)蓄積膿性分泌物增多，易加重腫脹和充血，增加治療難度和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。對于CRSwNP患者，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療除切除鼻息肉外，還應(yīng)清除病變黏膜。而多發(fā)性鼻息肉患者息肉數(shù)量相對更多，對竇內(nèi)黏膜產(chǎn)生的刺激更大，病變范圍較廣，治療難度大，手術(shù)不易徹底清除病灶，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[13]。因此，臨床上應(yīng)加強對多發(fā)性鼻息肉患者的關(guān)注，此類患者可能存在手術(shù)清除不徹底的情況，術(shù)后應(yīng)視情況為患者選擇合理的藥物治療，以減少鼻息肉復(fù)發(fā)。

嗜酸粒細胞可能與CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，其原因是嗜酸粒細胞浸潤上皮細胞，可誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放，嗜酸粒細胞濃度較高的CRSwNP患者炎癥反應(yīng)相對更嚴重，患者病情復(fù)雜，治療難度大，且治療效果不理想，故鼻內(nèi)鏡手術(shù)后易復(fù)發(fā)[14]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，淋巴細胞將大量釋放，導(dǎo)致嗜酸粒細胞分泌過多，嗜酸粒細胞含量增加將促進腺體分泌、鼻腔黏膜血管擴張，造成炎癥灶聚集，進一步誘導(dǎo)鼻息肉復(fù)發(fā)[15]。此外，嗜酸粒細胞濃度高的患者更易發(fā)生變應(yīng)性鼻炎，造成竇口縮窄閉合、鼻腔粘連等，這些均會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[16-17]。對此建議，應(yīng)及時檢測患者的嗜酸粒細胞，避免因其過高導(dǎo)致的術(shù)后炎癥反應(yīng)加重而造成遷延不愈，繼而減少復(fù)發(fā)。術(shù)后感染也可能會增加鼻息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)治療雖能徹底清除病灶，但無法徹底消除鼻黏膜炎癥反應(yīng)[18]。

術(shù)后發(fā)生感染可刺激鼻黏膜上皮細胞分泌過多的炎癥介質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)程度，增加分泌物，鼻腔受到刺激后鼻黏膜易發(fā)生水腫，從而誘發(fā)鼻息肉再次形成，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[19-20]。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)對CRSwNP患者進行有效護理，保證鼻腔清潔，必要時可應(yīng)用抗生素治療，避免術(shù)后感染的發(fā)生從而降低鼻息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險。吸煙也被證實與CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)有關(guān)，可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。吸煙時，香煙燃燒產(chǎn)生大量對人體有害的物質(zhì)，降低鼻腔黏膜的防御功能，可加重炎癥反應(yīng)，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[21-22]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，患者的免疫功能有所下降，若患者持續(xù)吸煙，將導(dǎo)致淋巴細胞釋放炎癥因子，造成鼻黏膜水腫，繼而導(dǎo)致鼻息肉復(fù)發(fā)[23]。對此，建議護理人員應(yīng)對鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRSwNP患者進行健康宣教，告知吸煙的患者應(yīng)避免吸煙并戒煙，且避免被動吸煙，減少與有害氣體的接觸。張久喜等[24]研究表明，術(shù)后定期清理、術(shù)后維持治療也是鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，本研究未納入相關(guān)因素，在后期應(yīng)補充資料，全面分析。

綜上所述，CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后仍有較高的鼻息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險，可能與患者多發(fā)性鼻息肉、嗜酸粒細胞升高、術(shù)后感染、吸煙等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視上述因素，及時評估患者是否伴有上述風(fēng)險因素，并針對風(fēng)險因素采取干預(yù)措施，如預(yù)防性使用抗生素、減少吸煙、健康教育、重視實驗室指標檢測結(jié)果評估等，從而降低鼻息肉復(fù)發(fā)率。