畢瑩瑩，程忠平,2

(1.上海市第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200072; 2.同濟大學醫(yī)學院婦科微創(chuàng)醫(yī)學研究所，上海 200072)

卵巢癌是一種發(fā)病率和死亡率均很高的婦科惡性腫瘤[1]，因卵巢癌缺乏明確的篩查工具和典型的臨床癥狀，約70%的患者確診時已處于晚期，生存率不及30%[2]。大部分卵巢癌為上皮性卵巢癌，標準治療包括手術切除及術后輔以鉑類聯(lián)合紫杉醇化療[3]。由于個體對化療藥物的反應存在差異，合理敏感的化療方案可以提高卵巢癌患者術后生存率，與預后明顯相關。腫瘤細胞對鉑類藥物的敏感性是預測卵巢癌復發(fā)的強有力的預測因素，對初始化療的完全反應有利于降低卵巢癌復發(fā)率，改善患者整體預后[4]。近年來，化療藥物敏感性檢測在婦科腫瘤中逐漸推廣，藥敏檢測能較準確地篩選出敏感的化療藥物[5-6]。但由于術中取材和術后轉運困難價格較昂貴等原因，該技術的臨床應用受限，短時間內難以實現(xiàn)廣泛普及。臨床上急需尋找經(jīng)濟便捷、可普遍應用的生物學指標，為卵巢癌的化療敏感性及預后提供指示作用。

上皮性卵巢癌的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因及抑癌基因的改變相關[7-8]。多項研究表明，增殖標志物Ki-67的表達水平與上皮性卵巢癌的預后有關[9-11]，且與化療敏感性存在相關性[12-13]；雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)在卵巢癌預后判斷及化療敏感性中的價值也不乏研究，但研究結果仍存在爭議，不同研究顯示了不同的相關關系[14-20]；另有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤抑制因子p53的表達水平與患者的總體預后呈負相關[21-22]，p53在耐化療的卵巢癌組織中表達增加[23-24]，提示p53的表達與預后及化療敏感性密切相關?，F(xiàn)對Ki-67、p53等免疫指標在上皮性卵巢癌預后判斷及化療敏感性預測中的價值予以綜述，以期對卵巢癌患者預后判斷及化療敏感性預測手段進行補充，為臨床用藥及術后隨訪等提供指導。

1 增殖標志物Ki-67

細胞增殖活性是一種潛在的預后指標，可以反映腫瘤細胞的增殖潛能，故測定細胞增殖活性對預后判斷有一定價值。Ki-67作為一種與細胞增殖活性密切相關的核蛋白，是目前較為肯定的增殖標志物，除靜止的G0期細胞外，Ki-67在增殖細胞中的表達貫穿整個細胞周期，高表達水平的Ki-67將縮短G1/S期，激活細胞周期蛋白依賴激酶2/細胞周期蛋白E通路并誘導抑癌基因Rb磷酸化，從而破壞細胞的凋亡-增殖平衡，故可利用Ki-67的免疫組織化學染色評估癌細胞的增殖情況，因而Ki-67是指示惡性腫瘤細胞增殖情況的可靠指標，常作為判斷惡性腫瘤預后的指標[25]。Ki-67在乳腺癌、神經(jīng)內分泌癌和淋巴樣癌等惡性腫瘤中的預后價值已被探討，其表達程度有助于對腫瘤進行分級。

1.1Ki-67在上皮性卵巢癌預后預測中的價值 在Ki-67是預測上皮性卵巢癌發(fā)生發(fā)展及預后的有價值標志物，其表達程度可反映腫瘤細胞的生物學行為[26]。Ki-67在卵巢惡性上皮性腫瘤中的表達水平高于卵巢良性或交界性上皮性腫瘤，其表達水平與卵巢癌惡性程度、侵襲性及轉移呈正相關[27]。陳赟等[9]分析了上皮性卵巢癌組織中Ki-67和p53表達與預后的關系發(fā)現(xiàn)，Ki-67和p53參與了上皮性卵巢癌的發(fā)生發(fā)展過程，且Ki-67和p53的表達水平與上皮性卵巢癌患者的無進展生存期及總體生存期成反比。Ki-67可作為上皮性卵巢癌的預后判斷的重要工具[28]。對Ki-67染色的免疫組織化學分析可預測卵巢癌患者的預后情況，Ki-67高表達卵巢癌患者總生存期與無進展生存期均顯著低于低表達者[19，29]，即Ki-67高表達預示著上皮性卵巢癌預后不良，可見Ki-67在腫瘤發(fā)生發(fā)展和預后預測中均起著重要作用，可作為卵巢癌患者預后的獨立預測因素。既往國外研究也得出相同的結論，即Ki-67高表達預示著卵巢癌患者預后不佳[10-11]。故推測，Ki-67抑制可能是上皮性卵巢癌化療的一個潛在的新型靶點。

1.2Ki-67在卵巢癌化療敏感性預測中的價值 在乳腺癌中，Ki-67增殖指數(shù)>50%可作為新輔助化療后達到病理完全反應的獨立預測因素，提示細胞增殖與化療藥物敏感性密切相關[30]，在神經(jīng)內分泌腫瘤的治療中也有類似發(fā)現(xiàn)。研究表明，Ki-67高表達可增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，患者的化療反應較好，不同腫瘤分級和類型Ki-67高表達早期卵巢癌患者均受益于輔助化療[10]。Grabowski等[12]對Ki-67的表達程度與低級別漿液性卵巢癌化療反應及鉑基化療患者無進展生存期的相關性進行研究，結果顯示，Ki-67高表達患者對鉑基化療更敏感，化療效果更佳?？梢娫谏掀ば月殉舶┲?，增殖指標Ki-67對于化療敏感性預測的價值與乳腺癌相似，即Ki-67高表達預示著腫瘤細胞對化療的反應性較好，該結論仍需進一步前瞻性試驗的驗證。

Chen等[13]對318例上皮性卵巢癌患者進行11年的隨訪研究，以判斷Ki-67的表達是否能預測鉑類和紫杉醇化療的反應性，以Ki-67陽性表達的中位數(shù)(40%)作為分界，結果顯示，Ki-67低表達(<40%)與鉑耐藥顯著相關，而Ki-67高表達患者對鉑類化療的反應性相對較好，提示腫瘤細胞Ki-67低表達是鉑類耐藥的危險因素?？梢姡琄i-67表達水平可作為初步預測上皮性卵巢癌患者的鉑類藥物化療敏感性的工具。卵巢癌患者術后病理常規(guī)通過免疫組織化學法檢測Ki-67的表達水平，臨床醫(yī)師可初步通過檢測結果預測患者對于鉑類藥物化療的敏感性，若初次手術時發(fā)現(xiàn)Ki-67表達水平較低，則可以使用替代藥物治療，如血管生成抑制劑通過抑制血管形成(而不是以增殖細胞為靶點)抑制腫瘤細胞的生長[31]?？梢姡弑磉_Ki-67與卵巢癌發(fā)生發(fā)展及不良預后有關，而高度增殖的腫瘤細胞對一線化療的反應性更好，因此Ki-67表達水平在卵巢癌中的臨床價值有待進一步探討。

2 ER和PR

2.1ER在上皮性卵巢癌預后預測中的價值 ER是核受體超家族中的一種配體依賴性轉錄因子，有ERα和ERβ兩種亞型，ERα和ERβ均是由3個結構域組成的調節(jié)蛋白，雌激素通過與ER結合發(fā)揮作用。ER以及不同亞型ERα和ERβ在上皮性卵巢癌預后判斷中的價值仍存在爭議。既往研究顯示，ERα在50%以上的卵巢癌中表達，且ERα陽性表達與卵巢癌患者的不良預后有關[32]。Shen等[14]對上皮性卵巢癌中ER表達的Meta分析顯示，ER尤其是ERα的表達與上皮性卵巢癌患者總體生存率的提高有關。ERα是目前公認的預測乳腺癌患者預后的生物標志物，ERα表達預示上皮性卵巢癌患者預后良好，并有望發(fā)展為卵巢癌的預后標志物。

ERβ在卵巢癌中具有抑制腫瘤發(fā)展的作用，實驗證明，ERβ能抑制卵巢癌腫瘤細胞的增殖和遷移，促進腫瘤細胞凋亡，與ERβ陰性患者相比，ERβ陽性患者的無進展生存期明顯延長，整體生存率提高[15]，ERβ表達可能預示卵巢癌預后良好，有望發(fā)展為有價值的判斷上皮性卵巢癌預后的因子。由此可見，ER的表達與上皮性卵巢癌患者的預后存在相關性，但目前對于ER表達水平與卵巢癌患者總體生存期、無進展生存期及無病生存期等預后情況的關系尚無統(tǒng)一結論，目前的研究結果僅提示ER表達預示卵巢癌的預后較好，但該結論仍需要更高證據(jù)等級隨機對照試驗的進一步證實。

2.2PR在上皮性卵巢癌預后預測中的價值 PR是一種細胞內多肽，其與孕酮結合后進入細胞核，調節(jié)一組特定基因的表達，可能是卵巢癌預后預測的一個潛在指標。目前，關于PR在卵巢癌中預后價值的觀點不一致。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常卵巢表面上皮細胞相比，卵巢癌細胞PR信使RNA表達明顯下調，認為PR的缺失可能與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展有關[16]，即PR陰性是卵巢癌進展的危險因素。隨后van Kruchten等[17]的研究則表明，PR的表達與卵巢癌患者的預后無相關性。一項系統(tǒng)評價PR表達對卵巢癌患者預后影響的Meta分析表明，PR的表達是卵巢癌患者預后良好的指標之一[18]。PR的高表達水平預示了無進展生存期、無病生存率及無復發(fā)生存率的改善，PR的陽性表達預示了更好的生存趨勢，與Sehouli等[20]的研究結果一致。

2.3激素受體在卵巢癌化療敏感性預測中的價值 ERα在乳腺癌中對雌激素的轉錄具有調控作用，故被廣泛研究。檢查點激酶1在乳腺癌靶向治療中的作用因ER和PR的狀態(tài)而異，在ER-/PR-/HER2-乳腺癌中檢查點激酶1的靶向抑制作用增強了阿霉素的藥敏作用，而在ER+/PR+/HER2-乳腺癌中，檢查點激酶1的靶向抑制則不能引起阿霉素毒性作用[33]。ER、PR預測卵巢癌化療敏感性的價值備受關注，其表達與化療的反應性存在相關性。目前，ER、PR在卵巢癌對鉑類藥物化療敏感性預測方面的價值尚無明確統(tǒng)一結論。Grabowski等[12]對ER和PR表達與低級別漿液性卵巢癌化療反應相關性的多因素分析顯示，PR表達程度與卵巢癌化療反應呈正相關，ER與化療反應性之間未發(fā)現(xiàn)相關性。然而，早期研究顯示，大多數(shù)低級別漿液性卵巢癌中ER、PR的表達與化療敏感性并無明確相關性[20]，以往對于激素受體與化療敏感性的研究樣本量較小，故此類研究中觀察到的ER、PR表達和化療反應的相關性還需要大樣本、高證據(jù)水平研究的進一步驗證。

3 抑癌因子p53

3.1p53在上皮性卵巢癌預后預測中的價值 p53蛋白作為p53基因編碼產(chǎn)物，是一種關鍵的腫瘤抑制因子，參與調控細胞的增殖、凋亡和代謝。p53在調節(jié)細胞增殖、DNA修復、細胞凋亡、基因組穩(wěn)定和代謝穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮重要作用。p53基因突變可導致細胞過度增殖和轉化而導致腫瘤的發(fā)生發(fā)展，組織p53基因突變或突變型p53蛋白表達增高在卵巢子宮內膜異位囊腫惡變?yōu)樯掀ば月殉舶┻^程中起作用[34]，其高表達與卵巢癌的侵襲性有關，p53是影響上皮性卵巢癌預后的獨立預測因素。劉麗丹[35]采用免疫組織化學法檢測上皮性卵巢癌p53的表達水平發(fā)現(xiàn)，腫瘤臨床分期越晚，組織分化越差，p53陽性表達率越高。p53表達水平與患者總生存期和無進展生存期呈負相關，p53的高表達預示著上皮性卵巢癌的不良預后。青措吉等[21]的研究亦認為，p53和Ki-67的陽性表達水平與上皮性卵巢癌患者的總生存時間及無進展生存時間成反比。García-Velasco等[22]的研究顯示，p53核表達≥10%可預測晚期卵巢癌，表明p53可作為預測上皮性卵巢癌預后良好的指標，p53的高表達提示上皮性卵巢癌的預后不良。

3.2p53在卵巢癌化療敏感性預測中的價值 關于p53表達對卵巢癌化療敏感性的影響及其作用機制仍不明確。Zhang等[23]的研究顯示，耐化療卵巢癌組織和晚期卵巢癌中p53的表達顯著增加，提示p53的表達可能與化療藥物敏感性相關。免疫指標p53表達水平與化療敏感性呈負相關，p53聚集可促進卵巢癌細胞對鉑類耐藥性[24]。p53是調控細胞穩(wěn)態(tài)的關鍵轉錄因子，通過結合DNA控制數(shù)百個靶基因的表達，以維持體內平衡和基因組的完整性，而p53的聚集可能影響其正常功能，并在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵作用。高級別漿液性卵巢癌的順鉑耐藥與高水平的p53聚集有關，推測可通過基因敲除抑制p53聚集，恢復p53功能，可能有助于增強卵巢癌腫瘤細胞對于鉑類藥物化療敏感性[24]。探索p53影響化療藥物反應性機制的研究提示，p53通過調控上皮性卵巢癌中己糖激酶Ⅱ基因轉錄和代謝重組影響化療敏感性，p53介導的己糖激酶Ⅱ下調與卵巢上皮癌的鉑類耐藥有關[36]。綜上所述，p53可視為上皮性卵巢癌化療敏感性的預測因子，p53的高表達可能是鉑類耐藥的危險因素，初次手術后通過免疫組織化學法檢測免疫組織化學指標p53的表達水平，根據(jù)檢測結果可初步推測患者對鉑類藥物化療的敏感性。

4 小結與展望

卵巢癌患者對化療藥物的反應存在個體差異，臨床上鉑類耐藥較多見，鉑類耐藥是晚期或復發(fā)性卵巢癌預后不良的主要原因。臨床醫(yī)師和科研人員在尋找敏感化療方案、改善患者預后方面進行了長期大量的探索。免疫組織化學指標Ki-67、ER、PR、p53表達水平與卵巢癌患者的預后相關，Ki-67和p53可作為卵巢癌患者預后的獨立預測因素，Ki-67、p53的高表達提示卵巢癌患者不良預后，ER、PR可能是預測卵巢癌患者預后的潛在指標。此外，上述免疫組織化學指標的表達與化療敏感性之間存在一定相關性，Ki-67低表達是鉑類耐藥的危險因素，p53高表達可作為鉑類耐藥的危險因素，而ER、PR在化療敏感性預測中作用尚未得到充分證實。

免疫組織化學法檢測免疫組織化學指標Ki-67、p53等表達水平是應用免疫學抗原與抗體特異性結合的原理，通過化學反應使標記抗體的顯色劑顯色，確定組織或細胞內抗原，對其進行定位、定性及相對定量的檢查，具有操作簡便、結果穩(wěn)定、特異性強、靈敏度高等優(yōu)點，廣泛應用于臨床常規(guī)檢測。通過Ki-67、p53等免疫組織化學指標的表達水平可初步預測患者預后，并可能發(fā)展為預測患者化療反應敏感性性的新方式，其對臨床術后用藥及隨訪有指導作用。此外，還需要通過大樣本隨機對照試驗探索免疫組織化學指標表達水平與卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱、環(huán)磷酰胺等化療藥物敏感性的關系。