劉 葉，李 紅，劉 枝，毛慧敏

(河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

麻醉是現代外科治療的重要組成部分，其可有效消除患者的痛苦。老年人全身麻醉后易發(fā)生認知功能障礙，這是常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，表現出認知能力及社交能力的變化,大大降低了生活質量。老年患者由于新陳代謝減慢以及膽堿能神經功能下降，手術時間長麻醉藥會殘存在體內，導致中樞神經系統(tǒng)受到抑制，可能會導致術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1-2]。術后認知功能障礙的發(fā)生機制尚不明確，可能與麻醉藥物、麻醉方法、炎癥反應及精神神經系統(tǒng)疾病等密切相關[3-4]。所以，老年患者選擇合理的麻醉方案，是麻醉醫(yī)生面臨的選擇。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥物，具有誘導快、對血流動力學影響小等優(yōu)點；而丙泊酚是一種常用的靜脈麻醉藥,具有起效迅速、蘇醒快等優(yōu)點。本研究探討丙泊酚靜脈麻醉與七氟烷吸入麻醉對老年患者全麻術后認知功能障礙的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇河北省石家莊市第四醫(yī)院2018—2019年，診斷為子宮脫垂Ⅲ度，擇期行婦科腹腔鏡全子宮切除術患者60例。根據隨機數字法進行分組，隨機分為2組，丙泊酚組(P組)和七氟烷組(S組)，各30例。2組年齡、體重指數(body mass index,BMI)、手術時間、麻醉時間以及術中心率、平均動脈壓和血糖等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1 mmHg=0.133 kPa

1.2納入標準與排除標準 納入標準：≥65周歲；BMI在20～30范圍內；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；無嚴重內科疾病；無精神神經方面疾病。排除標準：長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；有焦慮抑郁病史者；中樞神經系統(tǒng)疾病者；丙泊酚過敏或有禁忌證者。

1.3麻醉方法 術前24 h常規(guī)訪視患者，術前不使用任何藥物。入手術室，常規(guī)生命體征監(jiān)測,并用丙泊酚閉環(huán)靶控輸注泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，BCP-100型)監(jiān)測腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)。依次靜脈滴注咪達唑侖0.02 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.35 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，肌松完全起效時，利用可視喉鏡經口氣管插管。丙泊酚組(P組)：丙泊酚靶控輸注使 BIS值維持在40～60之間，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，全憑靜脈麻醉。七氟烷組(S組)：氧流量2 L/min，七氟烷半緊閉式吸入麻醉。視生命體征及手術情況，調整七氟烷的濃度，使BIS值維持在40～60之間。

術中麻醉機控制通氣，呼吸頻率10～15次/min，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2。術中間斷給予順式阿曲庫銨；基礎血壓下降30%以上，給予麻黃堿3～6 mg；心率<50次/min時，給予阿托品0.2～0.5 mg。關閉氣腹時，結束丙泊酚和七氟烷輸注?？p皮結束時丙泊酚組停止瑞芬太尼輸注。

1.4觀察指標

1.4.1患者蘇醒情況 分別記錄患者呼吸恢復時間(停藥到患者出現穩(wěn)定的自主呼吸)、蘇醒時間(停藥到患者可以睜眼)、拔管時間(停藥時到拔出氣管插管)。

1.4.2美國簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination scale，MMSE)評分 分別于術前24 h、術后6 h、24 h、72 h及7 d對患者進行MMSE評分,評分由專人負責。MMSE評分總分30分，<27分為存在認知功能障礙，其中21～26 分，為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，<9分為重度認知功能障礙[5]。

1.4.3血漿白細胞介素6(interleukin- 6，IL-6)和S100β蛋白濃度測定 術前24 h、術后24 h和72 h，取靜脈血進行IL-6和S100β蛋白濃度的測定。所有血液標本均用抗凝管4℃ 低溫保存，并于24 h內離心(1 000 r/min，10 min)，取上清液-20 ℃凍存， 用ELISA法檢測IL-6和S100β，嚴格按照說明書操作。

1.4.4不良反應發(fā)生情況 記錄患者寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、低血壓(基礎血壓下降30%以上)及心動過緩(心率<50次/min)等。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1麻醉恢復情況比較 丙泊酚組患者呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間均比七氟烷組時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒情況的比較Table 2 Comparison of anesthesia recovery between two groups

2.2MMSE評分的比較 2組患者術前24 h MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組患者MMSE評分呈先降后升趨勢，P組MMSE評分在術后6 h、24 h和72 h均高于S組，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d，2組患者均恢復術前水平。見表3。

表3 手術前后MMSE評分比較Table 3 Comparison of MMSE scores before and after surgery 分)

2.3POCD發(fā)生率的比較 術后24 h和72 h，P組POCD發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組POCD發(fā)生率比較Table 4 Comparison of POCD incidence rates between two groups (n=30，例數，%)

2.42組IL-6和 S100β蛋白的變化 2組血漿IL-6濃度呈上升趨勢，P組IL-6濃度在術后24 h和72 h顯著低于S組，2組IL-6濃度在組間、時點間和組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組S100β蛋白水平呈先升后降趨勢，P組S100β蛋白水平在術后24 h顯著低于S組，2組S100β蛋白水平在組間、時點間和組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后72 h，2組患者S100β蛋白降至術前水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 手術前后 IL-6和 S100β蛋白比較Table 5 Comparison of IL-6 and S100β protein before and after surgery

2.5不良反應發(fā)生情況比較 S組不良反應發(fā)生率為26.67%，P組不良反應發(fā)生率為13.33%。P組的不良反應發(fā)生率比S組明顯降低(P<0.05)。見表6。

表6 2組不良反應比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=30，例數)

3 討 論

POCD是全身麻醉手術后較為常見的一種并發(fā)癥，老年患者由于自身病理生理等特點，更易發(fā)生[6]。目前由于評測方法不一致，出現不同的結果，最常用的具有影響力的篩查工具是MMSE評分，側重于大腦認知功能的評定，有較高的有效性，簡便易行，適用于老年患者術后認知功能的篩查[7-8]。

老年患者POCD的發(fā)生機制比較復雜，年齡、內分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)疾病、手術類型、麻醉方法和麻醉藥物等可能影響其發(fā)生[2]。主要臨床表現為：記憶受損、語言和理解能力下降、焦慮抑郁、人格改變等。長時間的POCD會影響患者的預后，降低生活質量[9-10]。因此，麻醉醫(yī)生選擇合適的麻醉方法，減少對中樞神經系統(tǒng)的影響，具有重要的臨床意義。

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、功能恢復完善等優(yōu)點，廣泛用于臨床。丙泊酚能抑制海馬細胞的突觸表達并增強γ-氨基丁酸A型受體功能，減少神經損傷，從而降低術后認知功能障礙的發(fā)生[11]。七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的LTP，從而影響學習和記憶。本研究結果顯示，術后2組患者MMSE評分呈先降后升趨勢，在術后6 h、24 h和72 h MMSE評分丙泊酚組均高于七氟烷組。表明丙泊酚對老年患者的認知功能障礙影響較小，這與既往研究結果一致[12]。術后7 d，2組患者MMSE評分均恢復術前水平，說明丙泊酚和七氟烷對認知功能的影響都是短暫的、可恢復的。

丙泊酚通過易化、激活γ酪氨酸A受體，對興奮性突觸活動產生抑制作用，從而對術中的應激反應可產生抑制作用[13]。本研究結果顯示，丙泊酚組患者術后呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間比七氟烷組短，這與既往研究結果一致[14]。術中使用丙泊酚選擇靶控輸注給藥模式，精確給藥，可控性強以及蘇醒迅速。麻醉效果的評價主要是觀察不良反應的發(fā)生情況，本研究結果顯示，丙泊酚組不良反應發(fā)生率低于七氟烷組，說明丙泊酚組麻醉效果更平穩(wěn)。

血清S100β蛋白是神經膠質細胞的標志蛋白[15]，其與患者的神經功能存在密切關系，S100β蛋白水平越高，對患者神經功能的影響就越大[16]。S100β蛋白還能反映腦損傷的嚴重程度[17]。本研究結果顯示：術后2組S100β蛋白水平呈先升后降趨勢，在術后24 h丙泊酚組S100β蛋白水平顯著低于七氟烷組。丙泊酚靜脈麻醉可以抑制血清S100β快速增長，從而減少對患者認知功能障礙的發(fā)生。IL-6作為一種炎癥介質，主要來源于B細胞、T細胞以及巨噬細胞等，引起炎性反應，導致組織細胞的損傷，與手術創(chuàng)傷相關[18]。本研究結果顯示，術后2組血漿IL-6濃度呈上升趨勢，在術后24 h和72 h，丙泊酚組IL-6濃度顯著低于七氟烷組。丙泊酚組能夠抑制炎癥反應,減少炎癥因子對腦組織的損傷,從而達到腦保護的作用。本研究存在的不足，樣本數比較少，評價術后認知功能障礙的方法比較單一，以后的研究中增加樣本數以及綜合多種測定方法。

綜上所述，在老年患者婦科腹腔鏡全子宮切除手術中，與七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚靜脈麻醉對患者術后認知功能影響較小，蘇醒快，不良反應少，更適合于老年患者的麻醉。