崔 偉

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中較常見的一種，約占50%～60%，由于膽道系統(tǒng)的原因而引發(fā)的AP，起病急，約有20%～25%發(fā)展為重癥，發(fā)病率和病死率居高不下[1，2]。導致ABP的原因有膽石癥、膽道感染、十二指腸乳頭狹窄、膽道蛔蟲等，其中膽石癥可占到30%～70%[3，4]，是最主要的病因。ABP確切發(fā)病機制目前尚不完全清楚，存在多種學說，不過大家比較認同的是由Opie最先提出的膽胰共同通道學說，當炎癥、梗阻等原因?qū)е乱饶懝軆?nèi)壓力增加，使膽汁、胰液返流，促使胰酶激活，對胰腺自身組織破壞，導致急性胰腺炎。治療包括保守治療及手術治療。近些年提倡對不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行ERCP術[5]；大多數(shù)中度重癥以上的ABP也不適合立即行膽囊切除術，應該在胰周滲出物吸收后再考慮手術，甚至可以在患者出院后1～3月再實施膽囊切除手術[6]。治療ABP的藥物主要是通過抑酸、抑酶、抗炎，以及止痛等控制病情。臨床上發(fā)現(xiàn)ABP患者常常伴有劇烈腹痛，雖然疼痛程度與病情嚴重程度不成正相關，但是劇烈的腹痛會導致患者煩躁、系統(tǒng)性炎癥反應進展、呼吸受限、不能配合治療等，所以止痛是ABP治療的重要輔助措施，這也是中國2019年急性胰腺炎診療指南[5]中強烈推薦的，應該引起關注。近些年有研究發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可有效減輕患者疼痛，是外周膽堿能受體拮抗劑，可以松弛平滑肌、改善微循環(huán)、抑制腺體分泌、鎮(zhèn)痛等作用[7]；呂浩鵬等[8]研究還發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可以使有癥狀的單個直徑≤10 mm的膽囊結石排出。本研究也同樣證實氫溴酸山莨菪堿聯(lián)合烏司他丁治療ABP具有良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2017-03～2020-03我院急診科住院治療，60例急性膽源性胰腺炎患者，隨機分成觀察組（30例）、對照組（30例）。根據(jù)國際2012年對AP分級標準[9]，分為輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）、重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP）。觀察組：女13例，男17例；年齡28～61歲，平均年齡（43.5±4.26）歲；其中輕癥16例、中度重癥8例、重癥6例。對照組：女14例，男16例；年齡27～63歲，平均（44.5±5.32）歲；其中輕癥17例、中度重癥8例、重癥5例。兩組患者一般資料（年齡、性別、發(fā)病原因、病情程度等）相比較差異無明顯的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入組者均簽署了治療同意書，均通過本院倫理委員會的批準。納入標準：確診為急性膽源性胰腺炎，可以進行良好溝通，可積極配合治療。排除標準：在治療過程中出現(xiàn)急性化膿性膽管炎等需緊急手術者；合并其他并發(fā)癥、具有精神疾病患者、特殊人群（嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女等）、住院不足一周的患者。

1.2 研究方法

所有患者在給予常規(guī)治療（暫禁食、營養(yǎng)支持、抑酸、抑酶、補液、抗感染、胃腸減壓等）的基礎上，對照組患者均給予靜滴烏司他?。ㄏ?0萬U/次、bid治療3天，后10萬U/次、qd治療7天），觀察組患者在對照組上述治療的基礎上又給予靜脈注射氫溴酸山莨菪堿，10 mg/次，q12h，從應用烏司他丁日開始使用；兩組患者均需治療10天。

1.3 觀察指標、療效判定標準

觀察指標：C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血清淀粉酶（serum amylase，S-AMY）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清白細胞介素-6（serum interleukin-6，IL-6）、腹痛、胃腸道不適癥狀，住院時間等。

療效判定標準：顯效：臨床癥狀消失，上述各項化驗恢復正常；有效：臨床癥狀明顯減輕，上述各項化驗接近正常；無效：癥狀無緩解，各項化驗仍異常。總有效率=（顯效例數(shù)數(shù)+有效例數(shù)數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料表示，使用t檢驗。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05提示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組：顯效20例，有效9例，無效1例，總治療有效率96.67%（29/30）；對照組：顯效10例，有效12例，無效8例，總治療有效率73.33%（22/30）；觀察組總治療有效率顯著高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較(n，%)

2.2 兩組患者血淀粉酶、降鈣素原恢復時間對比

觀察組中無論輕度（MAP）、中度重癥（MSAP）、重癥（SAP）患者，其血淀粉酶恢復時間與對照組比較均快，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；本實驗顯示降鈣素原恢復時間在輕度（MAP）、中度重癥（MSAP）ABP患者中是觀察組較對照組明顯快（P＜0.05），但是重癥（SAP）患者降鈣素原恢復時間觀察組與對照組比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組患者血淀粉酶、降鈣素原恢復時間對比

2.3 兩組患者外周血C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平對比

本研究結果顯示ABP患者在治療前CRP、IL-6明顯增高，觀察組與對照組無差異，但是治療1周復查，CRP下降在觀察組更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而IL-6在兩組中下降水平比較無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 兩組患者CRP、IL-6在治療前后水平的對比

2.4 兩組患者治療后臨床癥狀的消失時間和住院天數(shù)之間的比較

觀察組胃腸道不適以及腹痛消失時間與對照組相對比是縮短的，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組平均住院天數(shù)相比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者平均住院天數(shù)是縮短的（13.24±4.45）天（見表4）。

表4 兩組患者治療后臨床癥狀消失時間、住院天數(shù)對比

3 討論

急性膽源性胰腺炎屬于消化系統(tǒng)常見急腹癥，起病突然，病情進展快，而且極易導致多種并發(fā)癥，病死率高[10]。臨床上規(guī)范的診治和有效的預防是醫(yī)務工作者非常重視的。隨著臨床實踐及研究證實手術治療急性胰腺炎，患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有減少，反而會延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，

所以目前臨床上主要以內(nèi)科藥物保守治療為主，而且臨床上對于急性膽源性胰腺炎有著較好的綜合治療方案，包括營養(yǎng)支持、抑酸、抑酶、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、補液、胃腸減壓、必要時聯(lián)合手術治療等等。對于急性胰腺炎腹痛的治療也是臨床上很關注的，因為腹痛是該疾病主要臨床表現(xiàn)之一，95%以上的患者具有不同程度的腹痛[11]。原因可能有膽道感染、膽道結石；胰液引起胰腺自我消化；炎癥滲出及胰液對腹膜的刺激；炎癥波及腸道，出現(xiàn)腸脹氣、腸麻痹等等[12，13]。雖然腹痛與病情嚴重程度不相關，但是劇烈腹痛會使患者煩躁、焦慮、加重惡心嘔吐腹脹等胃腸道癥狀、呼吸受限等等以至于不能很好配合治療，從而影響治療效果。所以臨床上治療ABP時在抑酶、抑酸等常規(guī)治療的基礎上，應當重視對ABP患者鎮(zhèn)痛治療。有關鎮(zhèn)痛藥物有很多種，近年來多項研究證實氫溴酸山莨菪堿治療ABP疼痛效果好，利于疾病的轉(zhuǎn)規(guī)[14，15]。本課題也是發(fā)現(xiàn)在治療ABP時聯(lián)合氫溴酸山莨菪堿可以有效緩解病人疼痛，治療總有效率為96.67%，患者胃腸道癥狀緩解及消失時間明顯縮短，總住院天數(shù)減少，血淀粉酶恢復時間縮短，CRP下降也明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。氫溴酸山莨菪堿是天然制品，是提取茄科植物唐古特山莨菪根里的生物堿，是M膽堿受體阻斷劑。其具有非常廣泛的作用（對血管尤其是微血管痙攣解除、微循環(huán)的改善、平滑肌的松弛、腺體分泌的抑制、鎮(zhèn)痛等等）。治療胰腺炎的生長抑素、烏司他汀可以有效的抑制胰液的分泌，但對于機體微循環(huán)、Oddi括約肌無明顯作用，而多項研究發(fā)現(xiàn)如果加用氫溴酸山莨菪堿，就可以起到松弛平滑肌、抑制炎性因子異常分泌的作用。急性胰腺炎若不能及時有效治療，常常引起患者發(fā)生炎癥風暴，導致重要臟器衰竭危及生命，而氫溴酸山莨菪堿恰恰可以有效抑制炎癥因子的釋放。朱健研究了50例急性胰腺炎的治療，發(fā)現(xiàn)加用山莨菪堿治療組的患者總有效率92%，明顯的高于對照組，而且大大縮短了總病程。呂浩鵬等[8]研究還發(fā)現(xiàn)氫溴酸山莨菪堿可以使有癥狀的單個直徑≤10 mm的膽囊結石排出，有效治療ABP。

ABP患者存在特殊性，病情進展快，一旦不能及時治療可危及生命，95%以上的患者具有腹痛，臨床中我們在強化常規(guī)治療的同時，要關注患者腹痛的有效治療，可以大大提高治療有效性。而且給予ABP患者烏司他丁聯(lián)合氫溴酸山莨菪堿治療，可以有效提高治療效果，縮短病程，盡早減輕患者的痛苦，具有很好的應用及推廣價值。