杜衛(wèi)東

（烏蘭察布市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

重癥顱腦損傷具有起病急、發(fā)展快等疾病特征，發(fā)病后會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能損傷。臨床治療以手術(shù)手段為主，以降低顱內(nèi)壓、改善患者腦缺血缺氧狀態(tài)、減輕腦組織損傷為治療目的[1,2]。基于此，本研究旨在探討針對重癥顱腦損傷患者實(shí)施超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫對其氧化應(yīng)激及炎癥指標(biāo)的影響。現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定?；仡櫺苑治鑫以?017-07～2019-07接受治療的重癥顱腦損傷患者147例臨床資料，將單純實(shí)施超低位去大骨瓣術(shù)49例患者設(shè)為超低組，將單純實(shí)施常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的49例患者設(shè)為常規(guī)組，將接受超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療49例患者設(shè)為聯(lián)合組。超低組中男26例，女23例；年齡44～81歲，平均年齡（61.47±9.63）歲；創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間1～4h，平均（2.51±0.93）h；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分，平均（6.49±1.05）分。常規(guī)組中男27例，女22例；年齡43～83歲，平均年齡（61.74±9.70）歲；創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間1～4h，平均（2.59±0.91）h；GCS評分5～8分，平均（6.53±1.01）分。聯(lián)合組中男25例，女24例；年齡42～83歲，平均年齡（61.69±9.73）歲；創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間1～4h，平均（2.57±0.89）h；GCS評分5～8分，平均（6.51±0.98）分。三組一般資料對比（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT確診顱內(nèi)存在器質(zhì)性病變；②臨床資料完整者；③患者病歷資料閱覽均獲取家屬同意；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨重癥原發(fā)疾??；②以往存在腦損傷史；③合并嚴(yán)重肝、腎、心等臟器功能衰退。

1.3 方法[3]

（1）超低組實(shí)施超低位去大骨瓣術(shù)：做1cm切口于顴弓上耳屏前，且順耳廓上緣往后移動(dòng)直至頂結(jié)節(jié)，隨后根據(jù)正中線往前直至前發(fā)際下，走向呈大問號形，并于對應(yīng)頭皮切口下形成骨窗，隨后將額骨顴突至顳骨鱗部與蝶骨嵴外1/3水平處咬除，將顱骨骨窗擴(kuò)大，最后往后使之靠近橫竇，形成超低位大骨瓣；待硬膜懸吊后，硬膜呈放射狀剪開，對積血減壓并排出腦脊液，徹底對失活腦組織及硬膜下血腫清除，最后對硬膜腦進(jìn)行減張縫合，同時(shí)將松解顳肌筋膜切開，將引流管置于皮下；術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥治療；（2）常規(guī)組實(shí)施常規(guī)去骨瓣術(shù)：手術(shù)切口同超低組，去除骨瓣后，采用放射狀將硬腦膜剪開，將壞死腦組織、腦內(nèi)及硬膜下血腫清除，減張縫合硬腦膜。術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥治療；（3）聯(lián)合組實(shí)施超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療：亞低溫治療：實(shí)施降溫床降溫治療，同時(shí)予以患者50mg鹽酸哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020022）、25mg氯丙嗪（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020618）、25mg異丙嗪（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020140），以上藥物肌內(nèi)注射，8h/次，使患者體溫持續(xù)保持34℃～35℃，共干預(yù)7天；超低位去大骨瓣術(shù)同超低組，術(shù)后接受常規(guī)抗感染及對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）氧化應(yīng)激反應(yīng)：取靜脈血4mL，應(yīng)用比色法（湖南德榮生物醫(yī)學(xué)工程有限公司，湘械注準(zhǔn)20162400302）對患者術(shù)前、術(shù)后7天一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）進(jìn)行檢測；（2）炎癥指標(biāo)：取術(shù)后7天靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（蘇州和銳生物科技有限公司，24人份/盒）檢測兩組患者白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平；（3）預(yù)后：治療3個(gè)月后，應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價(jià)患者預(yù)后，1級：死亡；2級：植物生存；3級：意識清晰，生活需借助外人照顧；4級：可獨(dú)自生活，但工作需借助外人保護(hù)，屬輕度殘疾；5級：不恢復(fù)日常生活。以3～5級為恢復(fù)良好，1～2級為無效；統(tǒng)計(jì)患者恢復(fù)良好率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氧化應(yīng)激指標(biāo)

三組術(shù)前NO、MDA、SOD指標(biāo)對比，差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，聯(lián)合組NO、MDA、SOD指標(biāo)最低，超低組次之，常規(guī)組最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表1 手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

n 49 49 49時(shí)間術(shù)前術(shù)前術(shù)前組別超低組常規(guī)組聯(lián)合組F P 49 49 49術(shù)后7天術(shù)后7天術(shù)后7天超低組常規(guī)組聯(lián)合組F P NO（mg/L）35.71±6.94 35.64±6.87 35.69±6.91 0.001 0.999 23.34±4.63 23.71±4.69 17.62±4.73 26.040＜0.001 MDA（nmol/L）4.09±0.97 4.11±1.03 4.13±1.01 0.020 0.981 3.19±0.44 3.24±0.41 2.73±0.35 23.994＜0.001 SOD（nU/mL）64.97±11.72 65.93±11.54 65.85±11.61 0.103 0.902 50.29±6.13 50.36±6.19 44.62±5.31 15.323＜0.001

2.2 炎癥指標(biāo)

三組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α炎癥指標(biāo)對比，聯(lián)合組最低，超低組次之，常規(guī)組最高，三組間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 手術(shù)后炎癥水平比較（±s）

表2 手術(shù)后炎癥水平比較（±s）

n 49 49 49組別超低組常規(guī)組聯(lián)合組IL-6（pg/mL）151.03±20.95 153.62±21.37 131.54±19.62 16.724＜0.001 F P CRP（ng/L）52.98±10.74 53.71±11.62 44.39±9.45 11.626＜0.001 TNF-α（pg/mL）141.57±22.96 143.46±23.57 129.62±21.43 5.369 0.006

2.3 預(yù)后

三組預(yù)后對比，聯(lián)合組預(yù)后良好率最高，超低組次之，常規(guī)組最低，三組間對比，差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 手術(shù)后預(yù)后比較

3 討論

重癥顱腦損傷是由于患者遭受外界直接或間接暴力損傷，伴隨病理、生理改變，使機(jī)體炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，誘發(fā)顱內(nèi)高壓、缺血缺氧等多種損傷，對患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅。且重癥顱腦損傷發(fā)病后，會(huì)引起血管內(nèi)皮因子過度釋放，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，使微血管炎性反應(yīng)增高，且NO的升高，會(huì)促使血管炎癥加重，進(jìn)而強(qiáng)化氧化應(yīng)激，造成腦組織損傷增加[4]。

在本次研究中，三組患者應(yīng)用不同治療手段，結(jié)果顯示，聯(lián)合組NO、MDA、SOD指標(biāo)最低，超低組次之，常規(guī)組最高；三組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α炎癥指標(biāo)對比，聯(lián)合組最低，超低組次之，常規(guī)組最高。提示超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療更有助于減輕重癥顱腦損傷患者應(yīng)激反應(yīng)，炎癥改善程度更為明顯。分析其原因在于，超低位去大骨瓣術(shù)較常規(guī)大骨瓣術(shù)暴露術(shù)野更廣，能夠拓寬顳低位減壓骨窗空間，使術(shù)中能夠更徹底對壞死腦組織進(jìn)行清除，促使患者腦部組織往減壓骨窗膨出，使腦疝恢復(fù)，進(jìn)而緩解患者顱內(nèi)壓，促使腦血流量得到改善；且術(shù)中將患者中顱窩底暴露后，有助于解除腦干受壓狀態(tài)，加速改進(jìn)患者腦脊液循環(huán)狀況。而亞低溫治療屬于該疾病輔助治療常見方式，經(jīng)藥物、物理等手段促使腦水腫減輕、顱內(nèi)壓降低，使顱腦損傷得以改善，已被多項(xiàng)研究證明其能夠?qū)δX起到保護(hù)作用，可對機(jī)體自由基起到抑制作用。同時(shí)能夠使腦代謝降低，促使患者腦組織氧化反應(yīng)減輕，使腦組織氧耗降低，減少氧化應(yīng)激帶來的損傷，對腦起到保護(hù)作用[5]。另外，亞低溫治療能夠持續(xù)對內(nèi)源性炎癥因子釋放起到抑制作用，可保護(hù)神經(jīng)元與血腦屏障，進(jìn)而緩解腦組織損傷[6]。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療3個(gè)月后，聯(lián)合組預(yù)后良好率最高，超低組次之，常規(guī)組最低，但三組預(yù)后良好率對比未見明顯差異。這可能與本次研究觀察時(shí)間較短、樣本量少有一定關(guān)系，未來仍需要臨床開展大樣本、長時(shí)間研究加以證實(shí)。

綜上所述，針對重癥顱腦損傷患者實(shí)施超低位去大骨瓣術(shù)聯(lián)合亞低溫治療，能夠有效降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子表達(dá)。