邱福春，李 敏，魏雯鵬，王 璐

（北京世紀壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科，北京 100038）

結腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率，其發(fā)病率居中國惡性腫瘤第三位[1]。結腸癌發(fā)病與生活習慣、飲食、環(huán)境及遺傳等多種因素存在相關[2]。治療結腸癌常用方式為手術治療，以往多采用傳統(tǒng)開腹手術治療，可對患者病變情況進行清晰觀察，將病灶徹底清除，但因手術時間長、術中出血量大、術后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等原因，對患者機體傷害較大，患者治療療效和預后較差[3,4]。腹腔鏡手術是指在全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下進行病灶腸段切除和吻合口縫合等操作，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[5,6]。本研究探討兩種術式治療結腸癌臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05～2018-06我院收治的結腸癌患者98例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為腹腔鏡組和開腹組，腹腔鏡組49例，其中男27例，女22例，年齡28～79歲，平均年齡（56.49±6.53）歲；腫瘤部位：升結腸5例，回盲腸9例，橫結腸10例，左半結腸及乙狀結腸25例；病理分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。開腹組49例，男25例，女24例，年齡27～78歲，平均年齡（57.56±6.51）歲；腫瘤部位：升結腸4例，回盲腸11例，橫結腸12例，左半結腸及乙狀結腸23例；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 納入排除標準

（1）納入標準：①患者經(jīng)腸鏡及病理活檢確診為結腸癌惡性腫瘤；②患者術前未接受其他治療；③患者術前接受腹部CT評估可切除病灶；④患者精神、聽力、意識、溝通等方面無障礙；⑤患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書；（2）排除標準：①患者既往有腹部手術史；②患者合并嚴重器官性疾病；③患者存在精神障礙；④患者免疫功能存在異常；⑤患者腫瘤轉移或有血液系統(tǒng)疾病；⑥患者術前已接受放、化療治療；⑦患者為孕婦及哺乳期女性；⑧患者需行急診手術治療。

1.3 研究方法

開腹組采用傳統(tǒng)開腹結腸癌根治術治療，患者行全身麻醉，在腹部正中線做長約20cm切口，入腹腔后探查病灶位置、大小和腹水情況，使用紗布將患者近端腸管進行結扎，分離血管，同時清掃周圍淋巴結。然后對結扎根部血管，切斷腸管，將遠端腸管切除。檢查血運情況并沖洗腹腔，放置引流管，關腹。

腹腔鏡組采用腹腔鏡結腸癌根治術治療，患者行全身麻醉，取仰臥位，呈頭底腳高姿勢，于肚臍部作切口，建立二氧化碳氣腹，將二氧化碳輸注，壓力控制在12～14mmHg，于病灶處做3～4個穿刺孔，每個穿刺孔5cm左右，穿刺點位于患者左上腹與右上腹，并置入5mm的Trocar，分別將10mm的Trocor置入臍下部與下腹兩側，置入超聲刀、操作鉗、腹腔鏡，探查腹腔內情況，觀察腫瘤大小、部位及轉移情況，確定腫瘤位置后于根部結扎血管，分析是否存在遠處轉移情況，用紗條扎緊腫瘤局部近端腸管與系膜，并用超聲刀切開腹膜與腸系膜，對腸系膜血管至根部進行游離操作進行手術游離，剪開腹膜，使用超聲刀自上而下將患者乙狀結腸和直腸兩側系膜下淋巴結進行切除，并清除多余脂肪組織，切斷結腸韌帶以及半胃結腸韌帶。在患者肛門處置入吻合器，對被切除腸管進行吻合。手術結束后使用生理鹽水沖洗患者腹腔，并放置引流管。

1.4 療效判定標準

顯效：患者腹痛、黏液便癥狀消失，結腸癌癥狀維度問卷評分改善80%以上；有效：患者黏液便和腹痛癥狀減輕，結腸癌癥狀維度問卷評分改善50%～79%；無效：患者癥狀和體征無明顯改善或加重。

1.5 觀察指標

（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、胃腸功能恢復時間和住院時間；（2）血清腫瘤標志物水平：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖鏈抗原199（Carbohydrate antigen199,CA199）和 糖鏈抗 原125（Carbohydrate antigen125,CA125）水平；（3）炎癥因子指標：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）；（4）免疫功能：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；（5）并發(fā)癥：吻合口出血、切口感染、腸梗阻、切口疝、肺部感染。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05表示兩組之間有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 腹腔鏡組和開腹組臨床療效比較

腹腔鏡組總有效率（95.91%）明顯高于開腹組（77.55%）（χ2=7.244，P=0.028）（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 腹腔鏡組和開腹組手術相關指標比較

腹腔鏡組手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間均少于開腹組，淋巴結清掃個數(shù)多于開腹組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

組別腹腔鏡組開腹組n 49 49 t P手術時間(min)81.04±11.01 109.17±22.18 7.628＜0.01術中出血量(mL)130.09±17.61 193.27±25.35 8.193＜0.01淋巴結清掃數(shù)(個)16.13±1.38 10.37±1.01 8.076＜0.01胃腸功能恢復時間(天)2.21±0.41 4.13±0.56 7.915＜0.01住院時間(天)6.31±3.89 11.27±4.86 8.052＜0.01

2.3 腹腔鏡組和開腹組手術前后血清腫瘤標志物水平變化

手術前，腹腔鏡組和開腹組患者血清腫瘤標志物水平無明顯差異（P＞0.05）；手術后兩組患者CEA、CA199和CA125水平均降低，且腹腔鏡組降低程度較開腹組明顯（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組手術前后血清腫瘤標志物水平比較（±s）

表3 兩組手術前后血清腫瘤標志物水平比較（±s）

注：與手術前比較，＊P＜0.05；與開腹組比較，△P＜0.05

組別腹腔鏡組（n=49）開腹組（n=49）P觀察時間手術前手術后手術前手術后CEA（ng/mL）21.83±3.31 7.11±0.83*△21.13±3.38 10.37±1.71*＜0.01 CA199（IU/mL）86.58±11.25 42.52±2.32*△87.09±11.41 56.13±16.36*＜0.01 CA125（IU/mL）69.04±7.01 36.17±4.18*△69.21±7.23 47.83±5.41*＜0.01

2.4 腹腔鏡組和開腹組手術前后炎癥因子指標變化

手術前，腹腔鏡組和開腹組患者炎癥因子水平無明顯差異（P＞0.05）；手術后兩組患者CRP、IL-6和TNF-α水平均升高，但腹腔鏡組CRP、IL-6水平低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后TNF-α水平無明顯差異（P＞0.05）（見表4）。

表4 兩組手術前后炎癥因子指標比較（±s）

表4 兩組手術前后炎癥因子指標比較（±s）

注：與手術前比較，＊P＜0.05；與開腹組比較，△P＜0.05

TNF-α（μg/L）58.83±6.31 69.11±8.43*59.37±6.42 71.56±8.75*＜0.01組別腹腔鏡組（n=49）開腹組（n=49）P觀察時間手術前手術后手術前手術后CRP（mg/L）5.09±0.61 19.27±2.35*△5.18±0.65 26.52±3.32*＜0.01 IL-6（μg/L）17.31±2.89 23.27±3.86*△18.09±2.61 35.27±4.35*＜0.01

2.5 腹腔鏡組和開腹組手術前后免疫功能變化

手術前，腹腔鏡組和開腹組患者免疫功能指標水平無明顯差異（P＞0.05）；手術后，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+水平均升高，腹腔鏡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于開腹組，CD8+水平低于開腹組（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組手術前后免疫功能指標比較（±s）

表5 兩組手術前后免疫功能指標比較（±s）

注：與手術前比較，＊P＜0.05；與開腹組比較，△P＜0.05

CD4+/CD8+1.31±0.23 1.23±0.46*△1.32±0.25 0.91±0.32△＜0.01組別腹腔鏡組（n=49）開腹組（n=49）P觀察時間手術前手術后手術前手術后CD3+（%）64.08±7.01 58.73±6.08*△64.12±7.13 44.92±5.82*＜0.01 CD4+（%）35.04±4.01 32.17±3.18*△35.31±4.89 25.27±2.96*＜0.01 CD8+（%）25.09±3.61 27.27±3.35*△25.83±3.31 31.11±2.43*＜0.01

2.6 腹腔鏡組和開腹組術后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組發(fā)生3例不良反應，開腹組發(fā)生14例不良反應，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（6.12%）明顯少于開腹組（28.57%）（χ2=8.611，P=0.003）（見表6）。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

結腸癌死亡率在我國惡性腫瘤中居第三位，僅次于肝癌和肺癌，早期治療五年生存率高于90%，晚期生存率明顯降低[7]。近年來人們生活水平不斷提高，居住環(huán)境和生活方式等均出現(xiàn)明顯變化，結腸癌發(fā)病率也隨之增加[8]。結腸癌發(fā)病機制較為復雜，發(fā)病原因尚未明確，但結腸癌是一個多步驟、多基因參與的細胞遺傳性疾病，多數(shù)學者認為其發(fā)病與飲食習慣、胃腸蠕動速度降低、攝入毒素、基因等因素有關，臨床表現(xiàn)為貧血、便秘、便血、腸梗阻等，結腸癌患者早期往往無特異性表現(xiàn)，當發(fā)現(xiàn)時往往已發(fā)展至中晚期，伴隨腫瘤轉移現(xiàn)象，容易引發(fā)肝、肺等器官病變，嚴重威脅患者生命[9～11]。治療結腸癌方法有手術治療、放化療治療、免疫治療等，目前臨床上對中晚期結腸癌患者常采用手術治療，結腸癌手術治療的原則為盡量根治，保護盆腔植物神經(jīng)，保存性功能、排尿功能和排尿功能，提高其生存質量。手術方式多采用傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術[12]。

傳統(tǒng)開腹手術是一種常用操作方法，對患者左下腹部行切口操作，使病變充分暴露，將病灶切除，其手術時間長、術中出血量大，術后恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，導致患者住院時間延長[13]。且患者多為老年人，手術耐受性不如青壯年，嚴重影響患者生活質量，傳統(tǒng)開腹手術所需切除范圍廣，對機體傷害大，可能會進一步增加對機體創(chuàng)傷，給患者帶來巨大痛苦的同時，也影響患者預后恢復[14]。

Jacobs等[15]于1991年首次將腹腔鏡技術應用于結腸手術，此后腹腔鏡技術不斷完善，腹腔鏡結腸癌根治術逐漸應用于結腸癌中，在腹腔鏡幫助下，有利于醫(yī)師辨認目標區(qū)域解剖結構，對病灶狀況、周邊粘連表現(xiàn)等進行直觀辨認，從而準確進行組織分離，有助于減小對周邊組織、胃腸道紫銅的干擾。在行腹腔鏡結腸癌根治術中，腹腔鏡可通過電視放大系統(tǒng)，準確沿直腸周圍間隙進行解剖，同時使用超聲刀銳性解剖，遵循“整塊切除原則”，對腫瘤深層進行分離，在采用超聲刀對病灶切除過程中，通過對腸系膜、腹腔、韌帶等組織有效止血，最大程度加您少了術中出血量，且術中操作精確度更高，借助腹腔鏡放大作用可徹底清除淋巴結，減少了手術切口和病灶轉移的風險，對病灶周圍健康組織影響小，可更好地保護重要組織器官，避免術后各類并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。腹腔鏡手術要求操作者準確把握手術切口的位置和長度，并熟練掌握結腸癌分期和大小，保證手術視野清晰，減少對其他器官損害。故在術中應根據(jù)腫瘤范圍、浸潤度、分化程度、生物學特征等進行綜合判斷。

腹腔鏡下結直腸癌根治性切除術能夠準確結扎腫瘤血管，其對腫瘤切除可達到和開腹手術相同的程度。在對患者行腹腔鏡手術時，因為需要建立人工氣腹，如二氧化碳氣腹處理不善，可能導致其發(fā)生皮下氣腫、深靜脈血栓以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，若氣腹針、套管針誤傷其腸管組織，可能導致切口處或穿刺點出現(xiàn)腫瘤轉移，故在手術時需盡量減少手術器械進出次數(shù)，避免手術器械接觸和擠壓腫瘤。當手術完成時，應加強處理二氧化碳氣腹，以確保患者術后盡快康復，保證治療有效性和安全性。此外，在行腹腔鏡結腸癌根治術中，腹腔鏡下游離尤為關鍵，必須準確明確游離范圍，可將腸管切緣作為標志，便于游離操作顯露和提拉，同時保證游離側鞥磁性，對十二指腸、性腺血管和輸尿管進行有效保護，并做好術后止血工作。手術所導致的應激反應會造成術后機體免疫功能抑制，其抑制程度與手術創(chuàng)傷、出血量等因素存在密切相關。腹腔鏡手術雖然是微創(chuàng)手術，可在一定程度上維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，但仍會對機體免疫功能產(chǎn)生一定影響。

本次研究結果顯示，腹腔鏡組總有效率明顯高于開腹組，腹腔鏡組手術相關指標優(yōu)于開腹組，表明腹腔鏡結腸癌根治術臨床療效較常規(guī)開腹術好，且可有效縮短手術時間，減少患者創(chuàng)傷程度，手術后腹腔鏡組患者CEA、CA199和CA125水平低于開腹組，提示腹腔鏡結腸癌根治術可改善患者血清腫瘤標志物水平，腹腔鏡組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，提示兩種手術應激均可造成外周血淋巴細胞總數(shù)下降，抑制免疫細胞的活性，腹腔鏡結腸癌根治術可更好改善患者機體免疫功能，且術后并發(fā)癥較少，可能與腹腔鏡是微創(chuàng)手術，可擴大手術視野進行精細化操作，同時暴露面積和感染風險降低，對患者不良影響較輕，此結果與劉忠偉、李松偉等研究具有一致性。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡結腸癌根治術療效更加顯著，可縮短手術時間和術中出血量，減輕患者炎癥反應，改善患者免疫功能，且術后并發(fā)癥較少，值得臨床進一步推廣。