徐西奎

新泰市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東新泰 271200

腰椎退變性疾病是指腰椎退化、自然老化的病理生理過程，臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、腰椎支撐功能下降、下肢疼痛麻木等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的健康與生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)是治療腰椎退變性疾病的主要方法，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù) （MIS-TLIF）也在臨床中得到開展與應(yīng)用[2]。MIS-TLIF技術(shù)利用軟組織擴(kuò)張技術(shù)，不僅開闊了術(shù)野，且無需剝離椎旁肌，保留了后正中脊柱結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步抑制術(shù)中損傷，為術(shù)后功能恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)[3]。方便選擇2017年2月—2020年1月該院51例腰椎退變性疾病患者應(yīng)用MIS-TLIF治療，并與51例傳統(tǒng)后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，以期完善此類患者的臨床治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的腰椎退變性疾病患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)患腰椎退變性疾病；6個(gè)月內(nèi)保守治療無效；單一節(jié)段手術(shù)；該次研究已告知患者知情同意；醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)于該次研究予以批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨代謝疾病者；多節(jié)段腰椎病變、腰椎側(cè)彎者；有腰椎節(jié)段手術(shù)史者；脊柱骨折導(dǎo)致脊柱滑落、骨結(jié)構(gòu)異常者；惡性腫瘤者；腰椎間隙感染者；嚴(yán)重臟器功能障礙者；急慢性感染者；有精神疾病史者。102例腰椎退變性疾病患者以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，其中對(duì)照組與研究組各51例。對(duì)照組：男30例，女21例；年齡55~76歲，平均（60.6±4.3）歲；病程10~58個(gè)月，平均（38.6±4.3）個(gè)月。 研究組：男31例，女20例；年齡55~75歲，平均（60.4±4.2）歲；病程10~58個(gè)月，平均（38.5±4.0）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)后路開放TLIF手術(shù)，方法：協(xié)助患者取俯臥體位，明確病變節(jié)段，在后正中開放手術(shù)切口，尺寸為8 cm，之后將皮下軟組織逐層切開，小心剝離棘突旁肌肉與骨膜，暴露出椎間關(guān)節(jié)突、椎板至融合節(jié)段橫突。通過C臂X線將椎弓根螺釘固定，撐開病變椎間隙，將椎體下方韌帶、關(guān)節(jié)突、尾椎體上關(guān)節(jié)突咬除，暴露椎間孔，摘除椎間盤，期間注意保護(hù)好硬膜與神經(jīng)根。通過自體移植將椎體間隙進(jìn)行有效填充，放置椎間融合器，將螺釘鎖緊后給予壓縮固定。再次明確內(nèi)固定位置，若無異常留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口與肌肉。

研究組采取微創(chuàng)MIS-TLIF手術(shù)，方法：協(xié)助患者取俯臥體位，行Wiltse入路，保持腹部懸空，以便抑制術(shù)中出血。C臂機(jī)定位椎弓根體與解剖中線，并在皮膚做好標(biāo)記。切開皮膚與筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離，明確目標(biāo)關(guān)節(jié)突，以導(dǎo)針依次放置Quadrant、撐開器通道。待合理放置撐開器后，連接冷光源，將工作通道撐開，有效清除表面軟組織，充分暴露術(shù)野。將椎板與關(guān)節(jié)突咬除，暴露出椎間盤與神經(jīng)根，在直視下給予椎間孔減壓，并行間隙填植。之后拆除工作通道，選擇上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中軸交匯處進(jìn)針，沿穿刺針放置擴(kuò)張器，擰入螺釘延長桿中的椎弓根螺釘，再將導(dǎo)絲取出。另一枚椎弓根螺釘操作與上述操作相同，之后連接置棒器。透視檢查完成后給予椎間隙加壓，提拉復(fù)位腰椎滑脫者。C臂下確定固定良好后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗止血，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量與住院時(shí)間。②對(duì)比兩組術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)肌酸磷酸激酶（CPK）水平的變化，以便觀察患者肌肉損傷程度。CPK通過全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，CPK水平越高說明肌肉損傷程度越重。③通過Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分 （ODI）對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰椎功能情況，ODI評(píng)分采用5級(jí)評(píng)分法，共10個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0~50分，評(píng)分越高說明功能障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量與住院時(shí)間對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量與住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量與住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流量與住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后引流量（mL）住院時(shí)間（d）研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值2.0±0.5 7.5±1.5 24.841<0.001 225.6±20.6 358.6±35.6 23.093<0.001 2.8±0.5 4.2±1.0 8.942<0.001 26.8±8.6 240.6±15.6 85.712<0.001 7.0±2.2 9.8±2.3 6.283<0.001

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)CPK水平對(duì)比

術(shù)前，兩組CPK水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，研究組CPK水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)CPK水平對(duì)比[（±s），U/L]

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)CPK水平對(duì)比[（±s），U/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后7 d研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值72.0±5.0 72.2±4.9 0.204 0.839 87.5±10.2 94.6±12.3 3.173 0.002

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組ODI評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月研究組（n=51）對(duì)照組（n=51）t值P值43.5±5.0 43.8±4.9 0.306 0.760 18.5±1.5 23.5±2.2 13.410<0.001

3 討論

腰椎是機(jī)體軀干活動(dòng)的重要樞紐，多數(shù)機(jī)體活動(dòng)均需要腰椎的配合，而隨著人們年齡的增長，超負(fù)荷承載與過度的活動(dòng)可以加快腰椎的老化，繼而誘發(fā)腰椎退變性疾病，這給患者的健康與生活質(zhì)量帶來了巨大的影響[4-5]。目前，手術(shù)是治療腰椎退變性疾病的主要方法，其中傳統(tǒng)后路開放手術(shù)是臨床常見的術(shù)式，但該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、出血多、不利于恢復(fù)等特點(diǎn)[6]。同時(shí)，由于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)暴露了橫突與關(guān)工突，需要大范圍切開軟組織，并對(duì)其進(jìn)行牽拉與剝離，不僅造成了組織肌肉損傷，且不利于術(shù)后肢體功能的恢復(fù)[7]。

MIS-TLIF手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)治療手段，該技術(shù)在內(nèi)鏡輔助下實(shí)施，對(duì)于神經(jīng)根與脊膜囊具有顯著的保護(hù)作用[8]。同時(shí)，MIS-TLIF手術(shù)在患處小關(guān)節(jié)進(jìn)行操作，避免咬開椎板，直接暴露椎間盤與椎間孔，能夠有效擴(kuò)張周邊軟組織，保留正中脊柱結(jié)構(gòu)，減少對(duì)椎管的干擾，具有損傷小、安全性高、利于恢復(fù)等特點(diǎn)。此外，TLIF術(shù)中使用Quadrant通道，不僅擴(kuò)大了操作空間，且有效滿足了患者兩個(gè)節(jié)段椎間融合與椎弓根內(nèi)固定的需求[9]。學(xué)者宋建康[10]對(duì)76例腰椎退變性疾病患者分別應(yīng)用了后路開放手術(shù)與MIS-TLIF治療，結(jié)果顯示MIS-TLIF組術(shù)中出血量（259.4±20.0）mL、術(shù)后引流量（29.8±4.4）mL、住院時(shí)間（7.4±1.4）d均低于開放手術(shù)組的（346.2±16.7）mL、（135.2±25.4）mL、（9.8±2.3）d（P＜0.05）。該文研究中，研究組手術(shù)時(shí)間（2.0±0.5）h、術(shù)中出血量（225.6±20.6）mL、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（2.8±0.5）d、術(shù)后引流量（26.8±8.6）mL與住院時(shí)間（7.0±2.2）d均低于對(duì)照組（7.5±1.5）h、（358.6±35.6）mL、（4.2±1.0）d、（240.6±15.6）mL、（9.8±2.3）d（P＜0.05）。此結(jié)果與上述結(jié)果一致。相較于傳統(tǒng)開放后路TLIF手術(shù)，MIS-TLIF操作簡(jiǎn)便、切口更小，不僅有效控制了術(shù)中出血量，且減少了對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，利于術(shù)后盡早離床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。王化明[11]對(duì)30例腰椎退變性疾病患者應(yīng)用了MISTLIF治療，結(jié)果顯示該組術(shù)后CKP水平 （155.40±19.21）U/L低于開放手術(shù)組（178.54±20.48）U/L（P＜0.05）。王保華等[12]對(duì)41例腰椎退變性疾病患者應(yīng)用了MISTLIF治療，結(jié)果顯示該組術(shù)后3個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分（16.55±2.08）分低于后路開放手術(shù)對(duì)照組（19.63±2.86）分（P＜0.05）。該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d時(shí)，研究組CPK水平（87.5±10.2）U/L低于對(duì)照組（94.6±12.3）U/L（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分（18.5±1.5）分低于對(duì)照組（23.5±2.2）分（P＜0.05）。MIS-TLIF對(duì)患者多裂肌束給予純性分離，逐步分開肌肉纖維，通過管道牽拉器開放術(shù)野，可以減少對(duì)周圍軟組織的剝離與損傷，且均勻分布了肌肉牽拉力，抑制局部肌肉的異常負(fù)荷，進(jìn)一步減少對(duì)椎旁肌肉的損傷，保障術(shù)后腰椎功能恢復(fù)效果。

綜上所述，MIS-TLIF可以有效抑制腰椎退變性疾病患者肌肉損傷，提高腰椎功能，適于臨床應(yīng)用。