肖鎮(zhèn)寰

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院普外科，廣東深圳 518101

肛瘺是發(fā)生在肛門直腸周邊的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，患者的常見(jiàn)癥狀為反復(fù)自外口流出膿液、腫痛、腫塊、瘙癢、排便困難等，對(duì)患者的日常生活及身心健康均造成較為惡劣的影響[1]。手術(shù)是臨床上治療肛瘺的主要方式，其可緩解患者的臨床癥狀，改善預(yù)后。但部分患者術(shù)后存在創(chuàng)面愈合不良的情況，增加了病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者身心健康也會(huì)造成二次傷害。因此，采取有效措施促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量提升，對(duì)患者預(yù)后改善具有重要的臨床意義。相關(guān)研究表明[2]，肛瘺患者的便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥與術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量存在一定的關(guān)聯(lián)，但臨床上關(guān)于該類研究的相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，該研究回顧性分析2018年1月—2020年4月在該院完成肛瘺術(shù)治療及隨訪的患者臨床資料，旨在分析肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量與患者便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥相關(guān)性，為預(yù)防措施的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院完成肛瘺術(shù)治療及隨訪的患者72例臨床資料，其中男49例，女23例；年齡60～75歲，平均（67.89±6.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.42～25.37 kg/m2；平均（21.76±0.96）kg/m2。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完善；均符合《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺或肝腎功能不足者；合并惡性腫瘤者；精神疾病、認(rèn)知障礙者；合并傳染性疾病者；急性炎癥性疾病者；重度高血壓、糖尿病經(jīng)過(guò)積極治療仍未控制者。

1.3 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，內(nèi)容包括患者術(shù)前便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況（營(yíng)養(yǎng)不良：依據(jù)臨床癥狀如體質(zhì)量減輕或不增加，腹部、腰部、面頰等皮下脂肪消失、消化不良，在結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血糖、膽固醇水平降低、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、總蛋白量降低等即可判定）、是否存在合并癥（糖尿病、慢性胃腸炎等）。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量并統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合不良的患者例數(shù)，分析肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量與患者便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥的相關(guān)性。并發(fā)癥轉(zhuǎn)行腹腔鏡（LAP）率、常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)面愈合不良判定：術(shù)后14 d，依據(jù)患者創(chuàng)面分泌物、疼痛程度、肉芽組織生長(zhǎng)情況評(píng)估患者的創(chuàng)面愈合質(zhì)量。創(chuàng)面分泌物：創(chuàng)面未見(jiàn)明顯分泌物且敷料無(wú)浸潤(rùn)情況為0分；創(chuàng)面存在少量分泌物，敷料浸潤(rùn)情況＜1/3為1分，敷料浸潤(rùn)在1/3～2/3的為2分；創(chuàng)面存在大量分泌物且敷料浸潤(rùn)超過(guò)2/3的為3分。疼痛程度：0分為無(wú)痛；輕微疼痛但可耐受且對(duì)日常生活及睡眠無(wú)影響為1分；明顯疼痛患者耐受性較差，影響到日常生活及睡眠為2分；劇烈疼痛且需鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)的為3分。肉芽組織生長(zhǎng)情況：肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面完全愈合為0分；肉芽組織生長(zhǎng)旺盛且穿棉憑證呈鮮紅色顆粒狀狀為1分；肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，創(chuàng)面較為平整，呈淡紅色為2分；肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面凹陷且呈暗灰色為3分。創(chuàng)面愈合質(zhì)量總分為9分，總分≥4分即可判定愈合不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良情況

72例肛瘺患者中，術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的共17例，不良率為23.61%（17/72）。

2.2 不同創(chuàng)面愈合情況肛瘺患者的單因素對(duì)比

愈合不良的性別、年齡、BMI與愈合良好比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；愈合不良者中便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、存在合并癥占比高于愈合良好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同創(chuàng)面愈合情況肛瘺患者的單因素對(duì)比

2.3 便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥對(duì)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響

將肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量作為因變量，將便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥作為自變量并賦值，經(jīng)Logistic回歸分析，肛瘺患者便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、存在合并癥是術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量不良的影響因素 （OR＞1，P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況、合并癥對(duì)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量的影響

3 討論

肛瘺多發(fā)于20～40歲的男性群體，是一種肛管直腸周邊的肉芽腫性管道。肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，內(nèi)口多位于肛竇，常為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，其臨床特點(diǎn)為經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的日常生活及身心健康造成了較為嚴(yán)重的影響[4]。該病癥多由肛周膿腫、直腸肛門損傷、肛門裂反復(fù)感染等因素誘發(fā)而成，且因外口生長(zhǎng)速率較快，瘺管常呈假性愈合，致使膿腫反復(fù)發(fā)作破潰形成多個(gè)瘺管和外口，進(jìn)而演變成復(fù)雜性肛瘺，增加臨床治療難度[5]。

目前，臨床在治療肛瘺患者時(shí)多采取外科手術(shù)治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，但肛瘺患者創(chuàng)面壞死組織較多，且多為炎性瘢痕，術(shù)后創(chuàng)面愈合需要一定時(shí)間且往往存在愈合不良情況，這在一定程度上增加了患者創(chuàng)面感染、復(fù)發(fā)、病情加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使患者預(yù)后不良[6]。因此，如何采取有效措施促進(jìn)肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，對(duì)患者預(yù)后改善具有積極意義。該研究結(jié)果顯示，72例肛瘺患者中術(shù)后創(chuàng)面愈合不良患者17例，不良率為23.61%；愈合不良的有便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、存在合并癥的例數(shù)占比高于愈合良好者，且經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肛瘺患者便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、存在合并癥是術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量不良的影響因素，這與馬志瓊等[7]研究結(jié)果相似，其結(jié)果中38例愈合不良患者中共有15例患者存在慢性便秘，有10例存在合并癥，且經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，便秘、合并癥均是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。而該研究結(jié)果中17例愈合不良的患者，共有15例患者存在便秘，14例患者存在合并癥，且經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，便秘、合并癥是導(dǎo)致肛瘺患者術(shù)后愈合不良的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），與上述研究結(jié)果較為相似。同時(shí)在毛錄英等[8]研究中，經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，營(yíng)養(yǎng)飲食不合理是導(dǎo)致肛周膿腫、肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量不良的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）；而該研究中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良是肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），研究結(jié)果較為相似。分析其原因?yàn)椋孩俦忝厥?。既往有便秘史的患者，排便時(shí)間比正常患者長(zhǎng)，深蹲過(guò)久易增加直腸肛管內(nèi)淤血的風(fēng)險(xiǎn)，且干燥大便會(huì)增加腹壓，阻礙靜脈血液回流，致使靜脈叢屈曲擴(kuò)張，對(duì)增加局部薄弱區(qū)域血管破裂出血、新鮮肉芽組織愈合速率造成影響。此外，便秘會(huì)增加患者疼痛程度，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素等激素釋放具有刺激性，致使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，也在一定程度上影響了創(chuàng)面愈合速率[8]。因此，對(duì)于存在便秘史的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，適時(shí)適量增加膳食纖維的攝入比例，并嚴(yán)格控制大便形狀，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。②營(yíng)養(yǎng)不良。肛瘺患者術(shù)后組織受損，加之創(chuàng)面較大，患者的免疫功能下降明顯，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能下降情況，弱化患者的全身狀況，致使其術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境難以達(dá)到正氮平衡，進(jìn)而增加了創(chuàng)面愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，禁止患者食用辛辣、刺激性食物，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素等食物，及時(shí)糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，以促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。③合并癥。合并糖尿病、高血壓等慢性全身性消耗疾病的肛瘺患者，會(huì)增加機(jī)體低蛋白血癥、免疫功能降低等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中高血壓會(huì)增加患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使患者血管管腔出現(xiàn)硬化、狹窄情況，對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損害，這在一定程度程度上影響了創(chuàng)面愈合速率，增加了患者創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。而合并糖尿病的肛瘺患者，其機(jī)體長(zhǎng)期處于一種高血糖狀態(tài)，增加了各類血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為病原菌提供了較為優(yōu)渥的定植及繁衍環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致合并糖尿病患者肛周膿腫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。而且術(shù)中麻醉、手術(shù)應(yīng)激易加重糖尿病患者免疫功能受損程度，限制機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì)胞趨化、吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體處于一種炎性狀態(tài)，進(jìn)而影響了患者創(chuàng)面愈合速率。而且高濃度的血糖水平會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損傷，在一定程度上抑制及阻礙了創(chuàng)面部位蛋白的合成速率，降低了毛細(xì)血管、肉芽組織生長(zhǎng)速率，致使創(chuàng)面愈合速率緩慢，增加了創(chuàng)面愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，手術(shù)前應(yīng)充分了解患者的自身情況，圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格控制患者的血糖、血壓水平，并及時(shí)糾正患者機(jī)體微環(huán)境紊亂情況。

綜上所述，便秘史、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、合并癥會(huì)增加肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床在術(shù)前應(yīng)充分了解患者的自身情況，并進(jìn)行合理的術(shù)前干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合具有積極意義。