劉合慶，張娟，李松，劉桂英，楚超，沙啟樂

1.山東省菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東菏澤 274000；2.菏澤市牡丹區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274000；3.菏澤市立醫(yī)院急診科，山東菏澤 274000

腰椎管狹容癥（LSS）為中老年人常見病，發(fā)病率為1.7%~10%，已成為引起老年人腰腿痛因素的第二位，僅次于腰椎間盤突出癥（LDH）引起的腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。后路腰椎管減壓內(nèi)固定術（PLIF）是治療LSS最常用的主流方法，療效可靠，但缺點是創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥多，腰椎活動受限，治療費用高，且可能繼發(fā)臨近節(jié)段病變（ASDis）。近10余年，隨著脊柱微創(chuàng)技術發(fā)展的趨勢[2]，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療LDH和腰椎側隱窩狹窄癥的技術得到廣泛應用，獲得了良好的療效。但這些技術都是對腰椎管180°或270°范圍減壓，對于腰椎中央管狹窄癥和雙側側隱窩狹窄癥的減壓效果有限，以往臨床應用很少。菏澤市立醫(yī)院脊柱外科在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎管270°范圍減壓效果良好的基礎上，結合經(jīng)皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓治療LSS技術[3]，于2018年10月開始應用經(jīng)皮全可視內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術治療腰椎中央管和雙側側隱窩狹窄患者。該研究方便選取2018年10月—2019年3月在菏澤市立醫(yī)院脊柱外科分別行經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術和PLIF的67例LSS患者，回顧分析臨床和影像資料，評價經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡360°腰椎管減壓術的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院脊柱外科的67例LSS患者，根據(jù)手術方式不同，分為兩組，A組34例，行經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術。B組33例，行PLIF。兩組患者一般資料比較。差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。術前主要表現(xiàn)為腰疼50例 （74.6%），下肢疼麻48例（71.6%）， 跛行54例 （80.6%）。 中央管狹窄42例（62.7%），雙側側隱窩狹窄25例（37.3%）?；颊咝g前腰椎CT、MR均顯示雙側關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、腰椎中央管或雙側隱窩狹窄。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

該研究方案經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與患者均簽署手術知情同意書。手術均為同一組醫(yī)師完成。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單節(jié)段LSS；②中央管或雙側側隱窩狹窄癥；③采用經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°全椎管減壓術治療；④PLIF匹配對照。

排除標準：①多節(jié)段LSS；②合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫者；③合并嚴重創(chuàng)傷、精神疾患、惡性腫瘤等疾??；④隨訪資料不完整，隨訪時間不足12個月。

1.3 方法

A組：俯臥位，定位手術間隙及一側穿刺點。常規(guī)術區(qū)準備。靜脈麻醉輔助局麻，1 cm縱切口，常規(guī)置內(nèi)鏡，顯露椎板、同側小關節(jié)、黃韌帶，鏡下可視環(huán)鋸切除同側小關節(jié)內(nèi)緣骨質(zhì)（見圖1）、黃韌帶，顯露硬脊膜、同側神經(jīng)根，探查神經(jīng)根及纖維環(huán)，取出突出髓核，纖維環(huán)成型，神經(jīng)根管減壓。環(huán)鋸沿上位椎椎板下緣切除黃韌帶止點骨質(zhì)，經(jīng)棘突根部向對側繼續(xù)減壓至對側小關節(jié)，同法對側神經(jīng)管減壓（見圖2），切除對側椎間盤，至對側神經(jīng)根周圍無壓迫。于下位椎椎板上緣咬除黃韌帶止點處骨質(zhì)，切除椎板間黃韌帶。探查兩側神經(jīng)根及硬膜囊無壓迫。減壓術后CT檢查見圖3。圖1和圖2為A組患者行全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術示意圖，圖3為A組患者行全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術后減壓效果圖。

圖1 全可視環(huán)鋸減壓

圖2 對側減壓

圖3 減壓術后

B組：全麻，取俯臥位，常規(guī)術區(qū)準備。取后正中切口，常規(guī)顯露，透視定位手術節(jié)段，顯露上、下位椎椎板及小關節(jié)。兩側椎弓根內(nèi)植入合適椎弓根螺釘。切除兩側關節(jié)突內(nèi)側部、椎板部分骨質(zhì)和黃韌帶，顯露兩側神經(jīng)根及硬膜囊，兩側神經(jīng)根減壓，切除突出間盤，處理椎間，植入自體骨及合適Cage，塑型安裝連接棒，適當加壓。透視位置良好。后外側植骨。留置負壓引流管一枚，縫合各層組織。

1.4 觀察指標

①圍術期指標：術中出血量（mL）、住院時間（d）。②影像學指標腰總活動度（ROM）：腰椎動力位X線片，過伸位腰椎Cobb角度數(shù)+過屈位腰椎Cobb角度數(shù)所得總和。③腰腿疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）0~10分的評分方式，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。④Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[4]。采用ODI評估手術前后的腰椎功能狀況，評價標準：0%~20%：輕度功能的障礙；21%~40%中度功能障礙；41%~60%：重度功能障礙；61%~80%:嚴重的腰背疼；81%~100%:需要臥床休息或癥狀非常嚴重。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

術中出血量：A組（59.3±12.6）mL；B組（242±29.1）mL。住院天數(shù)：A組平均（4.7±1.2）d；B組平均（12.8±2.4）d。以上指標A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 術中出血量（mL） 住院時間（d）A組（n=34）B組（n=33）t值P值59.3±12.6 242.0±29.1 33.520＜0.001 4.7±1.2 12.8±2.4 17.551＜0.001

2.2 兩組患者隨訪結果比較

兩組患者均獲隨訪1年。A組術前腰腿疼VAS評分：（8.39±1.24）分，術后疼痛逐漸下降至術后1年基本消失。B組術前（8.40±1.31）分，術后逐漸下降至術后1年時（2.74±1.52）分。兩組與術前相比較，疼痛明顯得到改善，A組各隨訪時間點VAS評分都低于B組 （P＜0.05）。 兩組ODI指數(shù)比較。A組術前平均 （49.1±2.54）%，術后逐漸下降至術后1年時（13.8±1.15）%。B組術前平均（49.5±2.38）%，術后逐漸下降至術后1年時（15.8±2.33）%。與術前比較，腰椎功能明顯得到改善，A組各隨訪時間點ODI指數(shù)都優(yōu)于B組（P＜0.05）。兩組ROM度數(shù)比較：A組術前平均（54.3±9.43）°，術后逐漸增大至術后1年時平均（71.2±9.37）°。B組術前平均（54.4±9.79）°，術后明顯下降，后逐漸增大至術后1年時（42.4±8.29）°，比術前明顯減小。A組各隨訪時間點ROM度數(shù)都優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前、術后3、12個月時的VAS評分、ODI指數(shù)、ROM度數(shù)(±s)

表3 兩組患者術前、術后3、12個月時的VAS評分、ODI指數(shù)、ROM度數(shù)(±s)

項目 組別 術前 術后3個月術后6個月術后12個月VAS評分（分）ODI（%）ROM（°）A組（n=34）B組（n=33）t值P值A組（n=34）B組（n=33）t值P值A組（n=34）B組（n=33）t值P值8.39±1.24 8.40±1.31 0.032 0.975 49.1±2.54 49.5±2.38 0.665 0.508 54.3±9.43 54.4±9.79 0.043 0.966 2.78±1.63 5.21±1.73 5.919＜0.001 24.6±2.30 25.2±2.58 1.006 0.318 57.6±8.83 23.9±9.91 14.707＜0.001 1.91±0.83 4.51±2.37 6.028＜0.001 16.8±1.76 18.7±2.11 4.007＜0.001 63.3±8.64 30.6±8.34 15.755＜0.001 1.12±0.54 2.74±1.52 5.847＜0.001 13.8±1.15 15.8±2.33 4.476＜0.001 71.2±9.37 42.4±8.29 13.310＜0.001

3 討論

LSS發(fā)病機制是某些原因發(fā)生腰椎管骨性纖維性結構異常致椎管狹窄至臨界點，站立或行走時椎管內(nèi)壓力急增，阻止硬膜和神經(jīng)根伸縮及微循環(huán)障礙，因此治療LSS的關鍵是椎管擴大減壓。脊柱內(nèi)鏡椎管減壓術已廣泛應用于LSS，取得優(yōu)良的遠期臨床療效[5]。經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下精準減壓術治療LSS較傳統(tǒng)椎板切除減壓術更能有限改善癥狀[6]。Komp等[7]經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療中央型LSS，術中僅對椎管背側減壓，ODI仍有明顯改善。常峰等[8]認為恢復椎管的有效容積是手術療效的保證。廖鑫等[9]報道內(nèi)鏡下可視化椎間孔成形術治療側隱窩狹窄癥，1年隨訪療效優(yōu)良率達91.2%，療效滿意。

該研究A組術中出血量（59.3±12.6）mL，住院時間(4.7±1.2)d，明顯優(yōu)于于PLIF術式的（242.0±29.1）mL和（12.8±2.4)d，與孫鳳龍等[10]經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側椎板減壓術[（出血量 （55.63±10.14）mL和住院時間8.53±2.75)d]對比，出血量無明顯差異，而住院時間明顯縮短，表明該研究360°腰椎管減壓術式，優(yōu)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側椎板減壓（180°）術式。A組在術后1年時VAS評分（1.12±0.54）分、ODI（13.8±1.15）%、ROM（71.2±9.37）°都顯著優(yōu)于PLIF術式 （2.74±1.52） 分、（15.8±2.33）%、（42.4±8.29）°，對比孫鳳龍等經(jīng)皮內(nèi)鏡下單側椎板減壓術1年時VAS評分（1.06±0.56）分、ODI（13.25±1.08）%數(shù)據(jù)相近，表明此術式360°腰椎管減壓術優(yōu)于孫鳳龍等單側椎板減壓（180°）術式。孫鳳龍等在經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術切除部分小關節(jié)治療LSS的研究中，隨訪患者腰椎節(jié)段活動度、椎間隙高度無明顯變化，表明部分小關節(jié)切除對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響。相關研究報道脊柱內(nèi)鏡可視環(huán)鋸去除部分上關節(jié)突骨質(zhì)，對于脊柱穩(wěn)定性無明顯影響[11-12]。中央型LSS不適用椎間孔入路減壓[13]。而經(jīng)皮全可視內(nèi)鏡下腰椎管360°減壓在兩椎弓根間進行，有效減壓的同時，避免因操作空間小導致過度牽拉神經(jīng)根[14]。多節(jié)段混合型LSS患者，ULBD技術不能獲得廣泛徹底的減壓[15]。椎板間入路大通道內(nèi)鏡技術，可有效解除范圍較大的中央管狹窄或雙側側隱窩狹窄[16]。

陳康等[17]研究在脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路進行精準骨性側隱窩減壓，切除椎板及內(nèi)存關節(jié)突關節(jié)約3 mm，切除黃韌帶顯露神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走向行進行內(nèi)側關節(jié)突關節(jié)切除減壓，解除側隱窩內(nèi)神經(jīng)根骨性骨性致壓結構，精準完成骨性側隱窩減壓。該研究中經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術經(jīng)椎板間入路，先行一側側隱窩180°精準減壓，再行對側側隱窩180°精準減壓，完成全椎管360°減壓，增加椎管橫斷面面積，改善硬膜和神經(jīng)根伸縮及微循環(huán)，顯著改善癥狀。錢宇等[18]報告切除增生內(nèi)聚關節(jié)突關節(jié)及增厚黃韌帶，術前術后椎管橫斷面面積的差異優(yōu)統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°椎管減壓術中判斷是否徹底減壓參照白一冰等[19]提出的減壓標準：①神經(jīng)根周圍空間明顯擴大；②可見神經(jīng)根、硬膜囊自主搏動；③神經(jīng)根表明血運明顯改善，血管充盈；④神經(jīng)根復位。 而術后CT、MRI等影像學變化常在術后半年才能顯示，患者癥狀一般在術后即可得到明顯改善，即所謂的“影像學變化滯后現(xiàn)象”[20]。近年來脊柱內(nèi)鏡手術因其手術創(chuàng)傷出血少、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要的地位。李振宙等[21]研究表明，經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙完全內(nèi)鏡下腰椎側隱窩減壓術式治療腰椎側隱窩狹窄癥的安全、合理療效優(yōu)異的脊柱外科微創(chuàng)技術。楊賀軍等[22]應用Delta內(nèi)鏡技術治療腰椎管狹窄，椎板間入路，單側小切口，進入行雙側神經(jīng)根管減壓，也能達到中央椎管及雙側側隱窩減壓的效果，與該研究中的經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術有同樣的療效。

綜上所述，經(jīng)皮全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術治療LSS，療效優(yōu)于PLIF。該研究為全可視脊柱內(nèi)鏡下360°腰椎管減壓術治療LSS應用提供臨床數(shù)據(jù)，為治療LSS提供了一種可實際應用的治療方式。鑒于病例比較少，隨訪時間短，還需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)來進一步研究。