孫海燕 樊晨 孫海楓 石秀秀 秦江 唐金樹

肘關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)囊為半透明狀，且較薄弱，與其它關(guān)節(jié)相比，更容易遭到損傷，骨折發(fā)生率占所有骨折的 14%，術(shù)后如若不及時有效地進行康復(fù)訓(xùn)練，則會引起肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛粘連、活動受限及功能障礙等問題，嚴重影響患者的日常生活與工作[1]?，F(xiàn)有的關(guān)節(jié)松動術(shù)、作業(yè)療法、物理因子治療、持續(xù)被動運動、支具輔助治療等多種方法可以有效改善肘關(guān)節(jié)功能，但未見系統(tǒng)的主動運動訓(xùn)練加入肘關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)中的報道研究。2016年4月至 2018年3月，我院骨科收治 40例肘關(guān)節(jié)骨折并行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，其中 20例術(shù)后在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加主動運動訓(xùn)練時間和頻次，并與以往常規(guī)的康復(fù)治療進行對比和評估。報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1) 第一診斷必須符合肘關(guān)節(jié)骨折；( 2) 年齡 12～67歲；( 3) 手術(shù)行切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位情況好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 4) 未合并患側(cè)其它骨折且不伴有尺橈神經(jīng)損傷；(5) 患者知情并自愿參加配合完成術(shù)后康復(fù)方案。

2.排除標準：( 1) 同一肢體多發(fā)骨折；( 2) 其它部位存在開放性骨折，伴血管、神經(jīng)及局部軟組織等嚴重損傷；( 3) 全身狀況存在感染、腫瘤等影響功能的疾??；( 4) 患有肝腎功能不全、心腦血管等慢性病變者；( 5) 不能配合完成治療方案者。

二、一般資料

本研究共納入 40例，其中男 26例，女 14例；年齡 12～67歲，平均(40.00±5.30)歲。受傷原因：摔傷 11例，墜落 6例，車禍傷 23例。骨折類型：肱骨髁上骨折 15例，尺骨鷹嘴骨折 11例，尺骨冠突骨折 4例，橈骨小頭骨折 10例。采用隨機數(shù)字表隨機分為觀察組與對照組，每組 20例。對照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加主動運動訓(xùn)練時間和頻次，兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折類型等一般資料分析對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較 Tab.1 Comparison of general condition between the two groups preoperatively

三、治療方法

兩組患者在治療期間都進行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加主動運動訓(xùn)練的時間和頻次。

對照組(常規(guī)康復(fù)治療)：( 1) 術(shù)后 1～3 天(即 72 h 內(nèi))，抬高患肢，患肘給予分次冰敷，患肘在石膏固定下行等長肌肉收縮練習(xí)，10 次 / 組，每次持續(xù) 5 s，2 組 / 天，同側(cè)肢體的肩、腕及手關(guān)節(jié)行主動練習(xí)，各個關(guān)節(jié)均需主動練習(xí)，10 次 / 組，2 組 / 天；(2) 術(shù)后 3 天～12 周，X 線檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折對位良好，解除石膏固定，在患者無不適感的情況下，由經(jīng)驗豐富的治療師完成肘關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，循序漸進地增進肘關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度。治療師給予 2 次 / 天，每次 10 min 左右的肘關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練?；颊咦灾骶毩?xí)肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)，10 次 / 組，每次持續(xù) 5 s，2 組 / 天，同側(cè)肢體的肩、腕及手關(guān)節(jié)行主動練習(xí)，各個關(guān)節(jié)均須主動練習(xí)，10 次 / 組，2 組 / 天。治療期間給予患肢中頻脈沖電刺激、超聲波、紅外線等物理因子治療。

觀察組：常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加患者主動運動訓(xùn)練時間和頻次，每日主動運動時間增加 120 min 左右，在治療師的指導(dǎo)下，按照康復(fù)治療計劃表進行，并按要求記錄訓(xùn)練的時間和頻次：( 1) 術(shù)后 3 天～2 周，仰臥位，患者在無重力或重力輔助體位下進行安全范圍內(nèi)的活動，活動時可拆除支具，用健側(cè)肢體輔助患肘關(guān)節(jié)進行主動屈伸旋轉(zhuǎn)練習(xí)，3～4 次 / 天，每次 10 個；( 2) 術(shù)后 3～12 周：① 屈曲練習(xí)：坐位或仰臥位，上肢自然垂放于身體兩側(cè)，要求主動屈曲肘關(guān)節(jié)到最大角度，可雙側(cè)上肢同時用力屈曲，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天； ② 伸直練習(xí)，仰臥位或坐位，利用健側(cè)手托住患肘，要求肘關(guān)節(jié)主動伸展到最大角度，保持 10 s，10～20 次 / 組，3 組 / 天；③ 前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：坐位，上臂夾緊體側(cè)，肘關(guān)節(jié)自然屈曲，按要求做前臂主動旋前、旋后動作，10～20 次 / 組，3 組 / 天；④ 屈肘肌練習(xí)：坐于桌旁，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂抵桌面下方，向上用力，連續(xù)堅持 10 s 后松開。用力時可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個，每天 3 組；⑤ 伸肘肌練習(xí)：坐于桌旁，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂抵桌面上方，向下用力，連續(xù)堅持 10 s 后松開。用力時可用手觸摸到上肢上臂肌肉縮松，每組 10～20 個，每天 3 組。注意每天訓(xùn)練至患者自覺有輕微疲勞感，休息后至第 2 天疲勞感可消失，且均在患者能承受的范圍內(nèi)進行。

四、評價方法

術(shù)后 3 天及術(shù)后 12 周由同一位康復(fù)醫(yī)師對兩組患者進行肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直角度及肘關(guān)節(jié)功能評估并記錄。

采用紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS) 評分評價肘關(guān)節(jié)功能[2]：總分 100 分，包括疼痛 30 分，功能 20 分，矢狀面活動范圍 20 分，肌力 10 分，伸直攣縮 6 分，屈曲攣縮 6 分，旋后 4 分，旋前 4 分；評價標準：90～100 分為優(yōu)；80～89 分為良；70～79 分為可；60～69 分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采取 Kolm-ogorov-Smirnov 檢驗驗證是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的兩組年齡比較采取兩獨立樣本t檢驗；術(shù)后 3 天和術(shù)后 12 周的肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分比較，采用重復(fù)測算的方差分析，并以x-±s表示，兩組患者之間的性別、受傷原因及骨折類型差異比較采取χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)后 12 周均獲隨訪，未發(fā)生內(nèi)固定松動、感染、異位骨化等不良并發(fā)癥。術(shù)后 3 天兩組患者肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后 12 周，兩組肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直角度、HSS 功能評分顯著高于術(shù)后 3 天，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.000)；且觀察組的主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分改善程度顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.000)(表2、3)。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) HSS 功能評分比較 ( x-±s，n = 20 )Tab.2 Comparison of elbow joint HSS between the two groups(±s, n = 20)

注：a與術(shù)后 3 天相比，P < 0.01；b與對照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術(shù)后 3 天 術(shù)后 12 周觀察組 66.55±7.09 92.45±3.87ab對照組 66.40±5.78 80.65±6.10a t 值 0.073 7.305 P 值 0.942 0.000

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直角度比較(x-±s，°) Tab.3 Comparison of elbow joint active flexion and extension between the two groups(±s, °)

注：a與術(shù)后 3 天相比，P < 0.01；b與對照組相比，P < 0.01Notice: aCompared with the data 3 days after surgery, P < 0.01; bCompared with the control group, P < 0.01

組別 術(shù)后 3 天 術(shù)后 12 周主動伸直角度 主動屈曲角度 主動伸直角度 主動屈曲角度觀察組(n = 20) 27.25±7.16 78.25±8.63b 3.50±5.64a 120.75±9.07ab對照組(n = 20) 25.75±8.47 75.75±8.93 11.75±4.38a 106.00±5.28a t 值 0.61 0.90 5.17 6.28 P 值 0.55 0.37 0.00 0.00

討論

肘關(guān)節(jié)骨折后通常需要手術(shù)治療，目前手術(shù)技術(shù)先進，醫(yī)療水平日益增新，但術(shù)后的優(yōu)良率只達到 56%～87%，術(shù)后長時間固定等待骨折愈合，會造成關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮，骨的畸形愈合，甚至功能障礙[3-7]，嚴重影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，給患者帶來極大的心理打擊，不同程度地降低了患者對生活的期許。

常規(guī)康復(fù)治療肘關(guān)節(jié)功能極其注重術(shù)后的早期康復(fù)，肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的功能康復(fù)已是骨折內(nèi)固定術(shù)后早期功能鍛煉的重要因素，已獲得普遍認同。研究表明，肘關(guān)節(jié)在內(nèi)環(huán)境十分穩(wěn)定的情況下，開始功能鍛煉時間對功能恢復(fù)的影響具有顯著的正相關(guān)，越早開始功能鍛煉，對肘關(guān)節(jié)恢復(fù)越好，功能改善越明顯，減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)時 間[8-13]。本組研究中的所有患者通過 12 周治療后肘關(guān)節(jié)的主動屈曲、伸直角度及 HSS 功能評分均較治療前有明顯改善(P= 0.000)，且無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。其作用原理主要是早期開展輕柔緩慢的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，可以有效拉伸關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶，關(guān)節(jié)囊等，有效防止關(guān)節(jié)的粘連，肌肉的萎縮，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的吸收、分泌和循環(huán)。上述常規(guī)康復(fù)治療方法對于改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能及上肢功能具有重要意義。

雖然早期被動手法結(jié)合物理因子治療能促進肘關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量恢復(fù)，在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量在相當長的一段時間內(nèi)仍不夠理想，究其原因：術(shù)后引起的肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、周圍軟組織破壞，長時間支具固定，康復(fù)開始時間晚，患者主動鍛煉意識差，盲目依賴治療師，不愿嘗試主動訓(xùn)練或是不知道主動鍛煉的方法，嚴重影響患肢功能恢復(fù)，延長肘關(guān)節(jié)恢復(fù)時間[14]。本研究發(fā)現(xiàn)患者主動參與運動訓(xùn)練同樣重要，術(shù)后早期指導(dǎo)患者在可耐受范圍內(nèi)增加主動關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量訓(xùn)練。術(shù)后 12 周患肘主動屈曲、伸直角度以及 HSS 功能評分均有顯著改善，增加主動訓(xùn)練的觀察組與常規(guī)康復(fù)組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因可能與術(shù)后早期進行主動結(jié)合被動的手法治療，不僅有利于關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液的吸收和分泌，促進了關(guān)節(jié)內(nèi)滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透與擴撒，而且加速關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝，加速分化間質(zhì)細胞，成為關(guān)節(jié)軟骨細胞，具有幫助修復(fù)損傷關(guān)節(jié)軟骨的作用，防止韌帶的纖維化攣縮，減少粘連，減輕關(guān)節(jié)疼痛。與此同時，主動收縮肌肉可促進血液循環(huán)和淋巴液的回流，減少失用性肌萎縮的發(fā)生[15]。主動運動訓(xùn)練的目的是為了更好地讓局部攣縮粘連的組織得到充分的牽伸，能夠更好地展現(xiàn)患肘的關(guān)節(jié)范圍，練習(xí)過程中，需要避免關(guān)節(jié)周圍軟組織因暴力牽伸、劇烈疼痛而引發(fā)異位骨化或再次損傷的可能，并鼓勵患者做主動運動的同時，不要忘記積極運用患側(cè)上肢進行一些日常簡單的生活。

值得強調(diào)的是主動運動訓(xùn)練需要患者的主動參與，并積極主動完成肌肉等長、等張收縮的運動訓(xùn)練。肌肉收縮加強體內(nèi)血液和淋巴液的回流，為骨骼和肌肉需要的營養(yǎng)提供更好的基礎(chǔ)，并且在一定程度上防止肌肉發(fā)生失用性的萎縮。肌肉等長收縮的作用在于肌腱和肌腹向近端滑移，預(yù)防和減少了粘連，促進血管生長。通過肌肉收縮，形成肌肉的縱向擠壓，為骨折愈合提供一個堅固的外環(huán)境。保護周圍組織和血管，增進新的循環(huán)。同時肌肉等長收縮時，肌肉在無氧代謝下會產(chǎn)生乳酸，刺激肌肉內(nèi)部循環(huán)，利于血管擴張，方便組織營養(yǎng)的攝取[16]。肘關(guān)節(jié)的主動運動訓(xùn)練，不僅能提高患者的主觀能動性，讓患者主動參與術(shù)后康復(fù)中，更能獨立完成康復(fù)訓(xùn)練，并積極地記錄鍛煉時間，使患肘關(guān)節(jié)增加關(guān)節(jié)活動度的同時，肌力也得到很好的改善；且主動運動訓(xùn)練避免了常規(guī)被動功能治療時的被動運動程度不足及時間有限，可以最大限度地發(fā)揮患者在康復(fù)鍛煉中的主導(dǎo)地位，從而達到增大關(guān)節(jié)的屈伸范圍，降低肌萎縮程度，避免了關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、功能障礙等，實現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，更加強調(diào)醫(yī)師與患者之間的溝通與協(xié)助，體現(xiàn)更加完善的醫(yī)療體系，通過制定相關(guān)措施，以達到預(yù)期治療效果。但要掌握循序漸進原則，在加強關(guān)節(jié)活動度練習(xí)的同時，注意增強肌肉力量的訓(xùn)練，以稍感疲勞為每次訓(xùn)練的目標。要注意掌握持久鍛煉和積極主動、全身性鍛煉的原則，只有持久鍛煉才能產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。如缺乏主觀意識，將影響預(yù)期效果，而提高和改善局部功能只有在全身狀況良好的基礎(chǔ)上才得以進行[17]。本研究的治療過程中，患者肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直均做主動訓(xùn)練，但需要注意的是，著重練習(xí)主動屈曲，與其他學(xué)者結(jié)果一致，外傷后優(yōu)先恢復(fù)屈曲功能，可以有效縮短康復(fù)時間，并給患者樹立完全康復(fù)的信心[18]。

綜上所述，主動運動訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，更能顯著改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的主動屈伸功能，防止肌肉萎縮，減輕患者創(chuàng)傷后引起關(guān)節(jié)功能障礙，提高日常生活能力，幫助患者解決不必要的心理負擔(dān)，可作為綜合治療中的另一個可行措施。