李艷寧 楊小勝 張智海 黃進(jìn)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs) 是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥之一。國外報(bào)道，50歲以上的婦女中，25% 患有 1 處或多處椎體骨折[1-2]。北京 50歲以上婦女脊柱骨折的患病率為 15%，而到 80歲以后增加至 37%[3-4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebrolplasty，PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP) 是目前治療 OVCFs 最常用的兩種手術(shù)，絕大多數(shù)患者疼痛可得到緩解[5]。兩種手術(shù)均存在骨水泥滲漏、骨水泥分布不均等問題。外科醫(yī)生試圖通過各種方法解決上述問題，提高治療的效果。2002年Heini 等[6]首次報(bào)道在尸體研究中使用側(cè)方開口骨水泥注射器改善了骨水泥在椎體內(nèi)的分布，減少了骨水泥滲漏。之后有關(guān)側(cè)方開口骨水泥注射器的臨床研究，集中于單側(cè) PKP 或雙側(cè) PVP，缺乏雙側(cè) PKP 的研究。我科自 2019 年開始使用側(cè)方開口骨水泥注射器行雙側(cè) PKP 治療 OVCFs，取得良好效果，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 椎體骨折表面處局部壓痛、叩擊痛，可伴有局部后凸畸形，疼痛持續(xù)不緩解或保守治療可能出現(xiàn)臥床并發(fā)癥；( 2) 有輕微外傷史或無明顯外傷史；( 3) X 線或 CT 顯示椎體壓縮性骨折，椎體后壁完整，經(jīng) MRI 檢查證實(shí)為新鮮骨折，且無脊髓或神經(jīng)根受壓；( 4) 骨密度雙能 X 線吸收測定法提示骨質(zhì)疏松 T 值 ≤ -2.5 SD；( 5) 年齡 ≥ 60歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2 個(gè)以上節(jié)段椎體骨折；(2) 脊柱結(jié)核、椎體原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤引起的非骨質(zhì)疏松性病理骨折；( 3) 行單側(cè)穿刺 PKP；( 4) 合并神經(jīng)功能損傷、凝血功能異常者；( 5) 無法配合手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入 2019年1月至 2020年2月于我科行雙側(cè) PKP 治療的單節(jié)段 OVCFs 患者 99例。其中 35例使用側(cè)方開口骨水泥注射器(觀察組)，64例使用普通前方開口骨水泥注射器(對照組)。兩組之間年齡、性別、骨密度、傷椎節(jié)段分布等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表1)。

表1 兩組性別、年齡、骨密度及傷椎椎體分布情況Tab.1 Comparison of gender, age, BMD and fracture vertebrae between the two groups

三、手術(shù)方法

所有患者取俯臥位，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及吸氧。 G 型臂機(jī)透視定位傷椎及傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影。

觀察組：常規(guī)消毒鋪巾，0.5% 利多卡因局部浸潤麻醉。采用雙側(cè)椎弓根入路，術(shù)者和一助同時(shí)操作，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根外上方(左側(cè) 10 點(diǎn)鐘位置，右側(cè) 2 點(diǎn)鐘位置)。當(dāng)穿刺針尖正位片位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片位于椎體后緣時(shí)，繼續(xù)進(jìn)針 5 mm。退出穿刺針針芯，插入實(shí)心鉆至椎體前中 1 / 3 處，退出實(shí)心鉆建立工作通道，雙側(cè)順序置入球囊并擴(kuò)張。調(diào)制骨水泥，在骨水泥拉絲期推注骨水泥。側(cè)方開口骨水泥注射器開口先對向塌陷終板方向，在骨水泥彌散接近終板時(shí)改變骨水泥注射方向，使骨水泥在各方向充分彌散。抽出骨水泥注射器后置入穿刺針芯以避免拖尾現(xiàn)象，待骨水泥凝固后拔除工作通道。整個(gè)注射過程均在 G 型臂機(jī)透視下分次進(jìn)行，骨水泥注射每次不超過 0.5 ml。

對照組：麻醉、建立工作通道、球囊擴(kuò)張同觀察組。惟一不同的是通過調(diào)整骨水泥注射器的深淺控制骨水泥彌散，當(dāng)骨水泥充盈接近后壁時(shí)停止注入。

術(shù)后監(jiān)護(hù)吸氧 6 h，術(shù)后 24 h 佩戴腰圍下床活動并拍攝術(shù)后正側(cè)位 X 線片。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，規(guī)律藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

四、觀察項(xiàng)目與評價(jià)指標(biāo)

1.一般情況觀察：包括手術(shù)時(shí)間及骨水泥注 入量。

2.臨床指標(biāo)觀察：術(shù)前、術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 個(gè)月，用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 評估疼痛程度，用 Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI) 評估功能情況。

3.影像學(xué)指標(biāo)觀察：包括骨水泥分布及滲漏，傷椎術(shù)前、術(shù)后 Cobb’s 角。骨水泥分布用分布等級及體積分?jǐn)?shù)評價(jià)。骨水泥分布等級分為 4 級，詳見 圖 1，表 2。

表2 骨水泥分布分級標(biāo)準(zhǔn)Tab.2 Standard for bone cement distribution grade

圖1 骨水泥分布等級 a、b：Ⅰ 級；c、d：Ⅱ 級；e、f：Ⅲ 級；g、h：Ⅳ 級Fig.1 Distribution grade of bone cement a - b: Grade Ⅰ; c - d: Grade Ⅱ; e - f: Grade Ⅲ; g - h: Grade Ⅳ

骨水泥體積分?jǐn)?shù)：于術(shù)后正位 X 線片測量傷椎高度、下終板長度，術(shù)后側(cè)位 X 線片測量其下終板長度。將椎體以近似橢圓形的圓柱體計(jì)算其體積，體積分?jǐn)?shù) = 骨水泥的用量 / 椎體體積。

骨水泥滲漏按 Yeom 等[7]提出的方法進(jìn)行分類：B 型，骨水泥沿椎旁靜脈滲漏至椎體后緣，在椎體后緣相對對稱分布；C 型，骨水泥沿骨皮質(zhì)缺損滲漏，可滲漏至椎體周圍、椎間盤、椎管內(nèi)； S 型，骨水泥經(jīng)節(jié)段靜脈滲漏至椎體周圍。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以x-±s表示。組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 個(gè)月 VAS 評分、ODI 的比較采用 Wilcoxon 配對符號秩和檢驗(yàn)分析。兩組間的比較連續(xù)變量采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和分類變量的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者均獲 2～13 個(gè)月隨訪，平均(5.8± 2.9) 個(gè)月，無失訪病例。術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 個(gè)月，兩組 VAS 評分、ODI 與術(shù)前比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)；組間比較，術(shù)后 3 天、術(shù)后 1 個(gè)月 VAS 評分、ODI，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表3)。術(shù)后兩組 Cobb’s 角較術(shù)前相比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)；組間比較，術(shù)后兩組 Cobb’s 角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表3)。典型病例見圖 2。

圖2 患者，女，76歲，L4 椎體壓縮性骨折，使用側(cè)方開口骨水泥注射器行 L4 椎體雙側(cè) PKP a、b：術(shù)前 MRI 及側(cè)位 X 線片顯示 L4 椎體壓縮性骨折；c、d：G 型臂機(jī)透視下行雙側(cè)椎弓根穿刺；e～h：雙側(cè)順序置入球囊并擴(kuò)張；i～n：透視下逐步注入骨水泥；o、p：術(shù)后正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 A 76-year-old female with L4 compression fracture underwent bilateral percutaneous kyphoplasty using side-opening injection cannulas a: Preoperative MRI and lateral X-ray showed L4 vertebral compression fracture; b: Bilateral pedicle puncture with G-arm fluoroscopy; c - d: Balloon was placed on both sides in turn and dilated; e - g: Gradually inject bone cement under fluoroscopy; h: Postoperative frontal and lateral X-ray images

表3 兩組手術(shù)前后 VAS 評分、ODI、Cobb’s 角比較 (±s)Tab.3 Comparison of pre-operative and post-operative VAS, ODI and Cobb’s angle between the two groups(±s)

表3 兩組手術(shù)前后 VAS 評分、ODI、Cobb’s 角比較 (±s)Tab.3 Comparison of pre-operative and post-operative VAS, ODI and Cobb’s angle between the two groups(±s)

注：與術(shù)前相比，aP < 0.001Notice: Compared with pre-operative data, aP < 0.001

組別 VAS 評分 ODI Cobb’s 角(°) 術(shù)前 術(shù)后 3 天 術(shù)后 1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 3 天 術(shù)后 1 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后 改善觀察組 7.06±1.08 2.54±0.56a 1.83±0.38a 70.31±10.41 42.29±14.27a22.96± 6.89a 13.13±3.66 10.62±3.09a 2.51±1.72對照組 7.22±1.20 2.75±0.84a 1.92±0.65a 70.13±11.32 45.91±16.56a24.04±10.62a 11.59±5.43 9.45±4.53a 2.14±1.77 t 值 -0.662 -1.312 -0.778 0.075 -1.089 -0.540 1.502 1.515 1.008 P 值 0.510 0.193 0.439 0.941 0.279 0.591 0.136 0.133 0.316

觀察組較對照組手術(shù)時(shí)間更短，骨水泥注入量更多，體積分?jǐn)?shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(表4)。骨水泥分布等級：觀察組與對照組骨水泥分布等級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.004) (表4)。觀察組中骨水泥滲漏率 5.7%(C型1例、S 型 1例，共2例)，低于對照組的 17.2%(C 型9例、S型2例，共11例)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.192)(表5)。所有滲漏病例均未引起臨床癥狀。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥量、體積分?jǐn)?shù)比較 (±s)Tab.4 Comparison of operation time, cement volume and volume fraction between the two groups(±s)

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥量、體積分?jǐn)?shù)比較 (±s)Tab.4 Comparison of operation time, cement volume and volume fraction between the two groups(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 骨水泥量(ml) 體積分?jǐn)?shù)(%) 觀察組(n = 35) 38.0±10.4 5.7±1.3 20.2±5.5對照組(n = 64) 43.1±10.2 5.1±1.1 15.9±4.8 t 值 -2.343 2.299 3.987 P 值 0.021 0.024 < 0.001

表5 兩組骨水泥分布及滲漏情況Tab.5 Comparison of bone cement distribution grade and leakage rate between the two groups

討論

隨著我國人口老齡化的進(jìn)程，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增加，其引發(fā)的椎體壓縮骨折也隨之增多。骨折的骨小梁刺激周圍神經(jīng)末梢、骨折后脊柱不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折部位出現(xiàn)劇烈疼痛，同時(shí)也可出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)域的牽涉痛[8]。骨折部位疼痛在翻身、咳嗽時(shí)尤為明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PVP 和 PKP 作為微創(chuàng)手術(shù)治療 OVCFs，因其術(shù)后能迅速緩解疼痛、允許早期下床活動等優(yōu)勢變得越來越普及。但 PVP 和 PKP 均存在骨水泥滲漏、骨水泥分布不均等問題。側(cè)方開口骨水泥注射器的出現(xiàn)使上述問題得到了改善。涉及側(cè)方開口骨水泥注射器的文獻(xiàn)，集中于單側(cè) PKP 或雙側(cè) PVP，缺乏雙側(cè) PKP 報(bào)道。我科自 2019 年開始在雙側(cè) PKP 治療 OVCFs 中使用側(cè)方開口骨水泥注射器，取得良好效果。首先，使用側(cè)方開口骨水泥注射器提高了骨水泥的分布等級。側(cè)方開口骨水泥注射器開口位于前端側(cè)方(圖 3)，術(shù)者可通過調(diào)整開口方向控制骨水泥流動方向，使骨水泥更容易向?qū)?cè)及上下終板方向彌散。本研究中，觀察組骨水泥彌散更充分，骨水泥分布等級更高，分布指數(shù) Ⅲ～Ⅳ 級者比例高達(dá) 80.0%，高于對照組的 51.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組骨水泥彌散較差，骨水泥不易越過中線，導(dǎo)致 Ⅰ～Ⅱ 級分布較多。

圖3 側(cè)方開口骨水泥注射器和前方開口骨水泥注射器Fig.3 Side-opening injection cannula and front-opening injection cannula

其次，使用側(cè)方開口骨水泥注射器縮短了手術(shù)時(shí)間。本研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組 [(38.0±10.4) minvs.(43.1±10.2) min ]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥的注入需在 G 型臂機(jī)間斷透視下分次少量注入，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥過于偏向一個(gè)方向彌散時(shí)，觀察組僅需改變注射器開口方向后繼續(xù)推注。而對照組需停止推注骨水泥，調(diào)整注射器深度并再次透視確認(rèn)后再行推注，延長了手術(shù)時(shí)間。

再次，使用側(cè)方開口注射器增加了骨水泥注入量。觀察組與對照組比較，骨水泥使用量更多 [(5.7±1.3) mlvs.(5.1±1.1) ml ]，體積分?jǐn)?shù)更高 [(20.2±5.5) %vs.(15.9±4.8) % ]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組由于骨水泥注射時(shí)間長，后期注射器內(nèi)剩余的骨水泥黏度增大，降低了后期骨水泥在椎體內(nèi)的彌散、減少了骨水泥的用量。而觀察組則因手術(shù)時(shí)間短，在骨水泥黏度未明顯增大前已在椎體內(nèi)充分彌散，增加了骨水泥注入量。

臨床效果方面，一些研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布越廣，手術(shù)效果越好[9-10]，另外一些研究則未發(fā)現(xiàn)類似的效果[11-12]，本研究中結(jié)果與后者一致。如前文所述，觀察組骨水泥分布等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其術(shù)后 VAS 評分、ODI、Cobb’s 角改善等指標(biāo)較對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，骨水泥分布等級與上述臨床指標(biāo)間并未顯示有明顯相關(guān)性。觀察組骨水泥用量、體積分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 VAS 評分改善未見優(yōu)于對照組，說明骨水泥使用量與疼痛緩解無明顯關(guān)系，這與 Al-Ali 等[13]的結(jié)論一致。本研究采用雙側(cè)穿刺，觀察組和對照組骨水泥面積均 > 椎體面積 50%，骨水泥量均在 5 ml 以上，沒有骨水泥分布面積過少或注入骨水泥量過低的病例出現(xiàn)。這也可能是導(dǎo)致上述結(jié)論的原因之一。

骨水泥滲漏是 PKP 常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫和肺栓塞等災(zāi)難性后果。使用側(cè)方開口骨水泥注射器，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)，可通過改變開口方向減少骨水泥滲漏。文獻(xiàn)報(bào)道使用側(cè)方開口骨水泥注射器可顯著減少骨水泥滲漏[14-15]。本研究中，觀察組骨水泥滲漏率低于對照組(5.7%vs.17.2%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能的原因有：( 1) 病例數(shù)較少；( 2) 使用 X 線而非 CT 掃描檢測骨水泥滲漏，致使?jié)B漏檢出率低；( 3) 滲漏與骨水泥使用量相關(guān)，骨水泥使用量的增加會增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，觀察組中無論是骨水泥絕對使用量(骨水泥注入量)，還是骨水泥相對使用量(體積分?jǐn)?shù)高) 均高于對照組。

相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)骨折也是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥填充致密時(shí)，相鄰的椎體繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。使用側(cè)方開口骨水泥注射器，海綿狀骨水泥填充(骨水泥分布等級 Ⅱ 級 / Ⅳ 級) 的比例更高，因此相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)會低于對照組。但因隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少，本研究未對此類并發(fā)癥進(jìn)行分析，這是本研究的局限性之一。此外，觀察組與對照組的樣本量差距較大，因此統(tǒng)計(jì)分析可能出現(xiàn)誤差，是本研究的另一個(gè)不足之處。

側(cè)方開口骨水泥注射器長軸與骨水泥注射方向成 90°，通過調(diào)整開口方向可以避免骨水泥直接向破損的椎體壁擴(kuò)散導(dǎo)致滲漏，因此更適用于椎體周壁不完整特別是椎體前壁不完整的骨折。采用雙側(cè)穿刺，不需要較大的穿刺外展角度，椎弓根內(nèi)壁及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小，但需要注意的是注射器前端會距離椎體外側(cè)壁較近，為避免骨水泥從外側(cè)壁滲漏，推注骨水泥時(shí)注射器的開口方向應(yīng)在上下終板及其內(nèi)側(cè) 180° 夾角范圍內(nèi)。另一點(diǎn)需要注意的是，側(cè)方開口骨水泥注射器推注骨水泥時(shí)阻力略大于前方開口骨水泥注射器，如果后期推注困難，可先在體外將注射器頭部少量骨水泥推出后再行體內(nèi)推注。

綜上所述，雙側(cè) PKP 術(shù)中使用側(cè)方開口骨水泥注射器可以提高骨水泥的分布等級，縮短手術(shù)時(shí)間，注入的骨水泥更多而不增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。