黃干 葛紹勇 汪洋 李俊

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL) 主要提供膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，限制脛骨前移，在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)防止膝內(nèi) / 外翻[1]。ACL 損傷可引起膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、半月板撕裂或關(guān)節(jié)軟骨退變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[2]。目前 ACL 重建主要分為關(guān)節(jié)鏡下自體移植、同種異體移植和異種移植。自體移植物，包括骨 - 髕腱 - 骨、股四頭肌腱和繩肌腱(半腱肌腱及股薄肌腱) 是目前臨床中常用的重建方法[3-4]。最近幾項(xiàng)研究證實(shí)自體繩肌腱是初次重建 ACL 的首選移植物[5]，重建 ACL 斷裂風(fēng)險(xiǎn)更小[6]。

近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡的廣泛使用及對(duì) ACL 生物學(xué)(血管分布、神經(jīng)支配和本體感覺(jué)受體) 的精確理解，促使學(xué)者對(duì) ACL 重建方式產(chǎn)生興趣。有學(xué)者傾向于 ACL 殘端保留的 ACL 修復(fù)重建，有利于增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，本體感覺(jué)功能恢復(fù)及再植韌帶的再血管化[7-8]。為此，本研究選取 2017年1月至 2020年10月在我院行繩肌腱修復(fù)重建 ACL 治療的患者 98例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 年齡 > 18歲；( 2) 術(shù)前膝關(guān)節(jié)?？撇轶w：前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽(yáng)性；( 3) 術(shù)前膝關(guān)節(jié) MRI 提示 ACL 損傷；(4) 關(guān)節(jié)鏡下證實(shí) ACL 損傷；( 5) 無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(6) 無(wú)骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 關(guān)節(jié)鏡探查 ACL 未見(jiàn)明顯斷裂；( 2) 膝關(guān)節(jié)存在其它韌帶嚴(yán)重?fù)p傷；( 3) 膝關(guān)節(jié)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折；( 4) 膝關(guān)節(jié)存在 3 級(jí)以上骨關(guān)節(jié)炎；( 5) 受傷至手術(shù)時(shí)間 6 個(gè)月以上；( 6) 既往行半月板次切除術(shù)或全切除術(shù)；( 7) 合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕等全身疾病。

二、一般資料

本組共納入 98例。入組患者主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為殘端保留組與殘端非保留組各 49例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

三、手術(shù)方法

1.手術(shù)方法：麻醉成功后，患者平臥，健側(cè)下肢截石位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，連接進(jìn)出水、成像及動(dòng)力系統(tǒng)。取患側(cè)膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，探查內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)，前、后叉韌帶形態(tài)及張力。自患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約 1.5 cm 處做一長(zhǎng)約 3.0 cm 斜行切口，逐層切開(kāi)、分離，暴露鵝足肌腱附麗，用取腱器截取完整半腱肌腱及股薄肌腱各 1 根，清理編織，制備成直徑至少 8.0 mm，長(zhǎng)度至少 7.0～8.5 cm 的 ACL 移植肌腱。 80 N 張力預(yù)張 5 min 備用。殘端保留組適當(dāng)清理 ACL，原則上需保留超過(guò) 5 mm 長(zhǎng)度的殘端，殘端非保留組清理殘端。顯露 ACL 下止點(diǎn)，以外側(cè)半月板前角延長(zhǎng)線與內(nèi)側(cè)髁間棘外側(cè)面交點(diǎn)為定位點(diǎn)，用 ACL 脛骨定位器定位后克氏針鉆孔，并用脛骨鉆鉆取骨道。將 ACL 殘留部中央打通，自前外側(cè)切口置入過(guò)線器插入股骨隧道，將過(guò)線器經(jīng) ACL 殘留部中央引入脛骨通道內(nèi)，將長(zhǎng)度 15 mm 帶袢接骨板牽引及翻盤(pán)線拉出股骨隧道，牽引后翻袢，牽拉移植物殘端伸屈膝關(guān)節(jié)，移植物未見(jiàn)明顯滑動(dòng)，鏡下未見(jiàn)撞擊。屈膝 30° 拉緊 ACL 尾端保持膝關(guān)節(jié)后抽屜位擰入直徑 9 mm 脛骨固定螺釘固定。術(shù)畢，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，鏡檢確認(rèn)無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)異物，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，支具外固定，安返病房。伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，在植入自體肌腱后植入脛骨擠壓螺釘前，利用帶線鉚釘，加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)副韌帶。

2.術(shù)后管理：術(shù)后予消腫、止痛、止血等對(duì)癥處理，患肢下肢支具外固定 2 周，常規(guī)抗生素 3～7 天。術(shù)后第1天開(kāi)始在 0°～30° 活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝、伸膝運(yùn)動(dòng)，1～5 天時(shí)完全伸展，2～3 周完全屈曲，實(shí)現(xiàn)并保持負(fù)重步態(tài)(0～1 周雙拐或單拐，1～2 周無(wú)拐)，期間觀察患者不用拐杖走路是否有恐懼感。3～4 周時(shí)可居家辦公。

四、臨床效果評(píng)價(jià)

1.膝關(guān)節(jié)功能：采用 Lysholm 評(píng)分、Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后 9 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 評(píng)分分值 100 分，評(píng)估項(xiàng)目跛行、支撐、交鎖及不穩(wěn)定情況。Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分分值 10 分，根據(jù)受測(cè)對(duì)象日常生活、工作負(fù)荷以及運(yùn)動(dòng)類型和能力將運(yùn)動(dòng)水平分為由低到高 11 個(gè)等級(jí)，最低級(jí)為 0 級(jí)(由于膝關(guān)節(jié)問(wèn)題而病退或殘弱人員)， 最高級(jí)為 10 級(jí)(國(guó)際級(jí)橄欖球和足球運(yùn)動(dòng)員)。

2.膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：術(shù)前及術(shù)后 9 個(gè)月采用關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x KT-1000 測(cè)試評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：屈曲膝關(guān)節(jié) 90°，施于 30 磅(1 磅 = 0.454 kg) 力量，測(cè)得同一患者雙膝松弛度差異。

3.膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能：于術(shù)后 9 個(gè)月，采用國(guó)產(chǎn)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(型號(hào) LFK2KF-120A1，北京海富達(dá)科技有限公司) 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)位置重建試驗(yàn)。

( 1) 被動(dòng)重新定位測(cè)試：受試者患肢置于持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀上，調(diào)整機(jī)器至屈伸膝關(guān)節(jié)同步，采用耳罩和眼罩隔絕患者聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)，固定膝關(guān)節(jié)外其它關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)初始位置定于 0° 伸直位，選取 3 個(gè)不同膝關(guān)節(jié)復(fù)位角度(15°、30°、45°)，將膝關(guān)節(jié)逐次被動(dòng)屈曲至以上復(fù)位角度，停留 10 s 以便讓患者感覺(jué)到角度位置?；颊咴跈z測(cè)前可以進(jìn)行復(fù)位角度捕獲練習(xí)。熟悉角度位置后，將持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀角速度設(shè)為 0.5° / s，接下來(lái)讓患者捕獲 3 個(gè)膝關(guān)節(jié)復(fù)位角度，記錄患者最終捕獲的角度，計(jì)算受試者的絕對(duì)誤差角度即受試者按下按鈕的角度與本試驗(yàn)預(yù)設(shè)目標(biāo)角度的絕對(duì)誤差值，絕對(duì)誤差角度決定了本體感覺(jué)功能的恢復(fù)狀況。

( 2) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺(jué)閾值測(cè)量：采用耳罩和眼罩隔絕患者聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀膝關(guān)節(jié)初始角度從 15°、30°、45° 開(kāi)始，以 0.5° / s 的速度緩慢向伸展方向移動(dòng)。當(dāng)患者意識(shí)到角度的第一次變化時(shí)，檢查人員測(cè)量角度。每個(gè)膝關(guān)節(jié)角度重復(fù)測(cè)量 3 次，測(cè)出 3 個(gè)時(shí)間取平均時(shí)間。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺(jué)閾值 = 0.5° / s ×平均時(shí)間(s)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%) 表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用x-±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及穩(wěn)定性

兩組患者術(shù)中探查見(jiàn) ACL 均為部分?jǐn)嗔?。術(shù)后探查移植韌帶張力好，大部分被韌帶殘端及鞘膜包繞，伸屈膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)韌帶撞擊。隨訪期間均未出現(xiàn)術(shù)中出血、切口感染、膝關(guān)節(jié)感染、骨隧道擴(kuò)大等術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)所有患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)較好，屈膝 110°～120°；膝關(guān)節(jié) Lachman 試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)及 Dial 試驗(yàn)均陰性。

兩組患者術(shù)前 Lysholm 評(píng)分、Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后 9 個(gè)月，殘端保留組患者 Lysholm 評(píng)分、Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分與殘端非保留組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)(表2)。

兩組患者手術(shù)前后松弛度差值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；殘端保留組術(shù)后 9 個(gè)月與術(shù)前松弛度差值低于殘端非保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(表2)。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 (±s)Tab.2 Recovery of knee functions of the two groups(±s)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 (±s)Tab.2 Recovery of knee functions of the two groups(±s)

項(xiàng)目 殘端非保留組(n = 49) 殘端保留組(n = 49) t 值 P 值Lysholm 評(píng)分(分) 術(shù)前 69.65±6.58 68.36±6.71 0.961 0.339 術(shù)后 9 個(gè)月 90.35±8.96 93.35±8.86 1.667 0.099 Tegner 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分(分) 術(shù)前 4.12±1.15 4.31±1.25 0.783 0.436 術(shù)后 9 個(gè)月 6.87±1.57 7.11±1.75 0.715 0.477前后松弛度差值(mm) 術(shù)前 4.24±1.06 4.32±0.86 0.410 0.683 術(shù)后 9 個(gè)月 2.52±0.55 2.07±0.31 4.989 0.000

二、膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能

術(shù)后 9 個(gè)月，殘端保留組被動(dòng)重新定位角度(15°、30°、45°)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺(jué)閾值(15°、30°、45°) 均低于殘端非保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)(表3)。典型病例見(jiàn)圖1(殘端保留組)、圖 2(殘端非保留組)。

圖1 患者，男，19歲，摔傷致右側(cè) ACL 損傷 a、b：患膝關(guān)節(jié) ACL 信號(hào)欠均勻，呈落葉征；c：鏡下見(jiàn) ACL 上止點(diǎn)完全撕脫，殘端呈馬尾狀；d、e：術(shù)中鏡下可見(jiàn)自體繩肌腱重建后的 ACL，保殘重建，韌帶位置及張力良好；f、g：ACL 重建術(shù)后 X 線片示內(nèi)固定物位置良好Fig.1 Male, 19 years old, right ACL injury after a fall a - b: Knee ACL signals were not uniform with a deciduous sign; c: Avulsed ACL upper end and horsetail residual; d - e: Arthroscopic autologous hamstring reconstruction with anterior cruciate ligament stump preservation; the ligament position and tension were good; f - g: X-ray after ACL reconstruction showed that the internal fixator was in good position

圖2 患者，女，38歲，交通傷致左側(cè) ACL 損傷 a、b：患膝關(guān)節(jié) MRI 示 ACL 信號(hào)欠均勻，呈垂落征；c：鏡下見(jiàn) ACL 上止點(diǎn)完全斷裂，殘端呈馬尾狀；d：鏡下見(jiàn) ACL 重建后位置、張力滿意；e、f：術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)查 MRI 示 ACL 恢復(fù)良好Fig.2 Female, 38 years old, left ACL injury after a traffic accident a - b: Knee ACL signals were not uniform with a drop sign; c: Avulsed ACL upper end and horsetail residual; d: Good position and tension after ACL reconstruction; e - f: MRI 6 months after operation showed good ACL recovery

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能情況(±s)Tab.3 Knee proprioception of the two groups(±s)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能情況(±s)Tab.3 Knee proprioception of the two groups(±s)

時(shí)間 殘端非保留組(n = 49) 殘端保留組(n = 49) t 值 P 值被動(dòng)重新定位角度(°) 15 0.69±0.52 1.36±1.01 4.129 0.000 30 0.43±0.38 1.33±0.74 7.573 0.000 45 0.76±0.51 1.71±1.02 5.831 0.000被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺(jué)閾值(°) 15 0.71±0.63 1.33±1.10 3.424 0.001 30 1.07±0.77 1.61±0.81 3.382 0.001 45 1.30±1.08 1.86±1.35 2.267 0.026

討論

理想情況下，用于重建 ACL 的移植物應(yīng)注重天然韌帶的解剖和生物力學(xué)特性，并堅(jiān)實(shí)、固定牢靠和快速生物整合特點(diǎn)，同時(shí)將供體部位并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。臨床中最常用替代移植物是自體繩肌腱，其中半腱肌肌腱和股薄肌肌腱分別是正常 ACL 強(qiáng)度的 70% 和 49%[9]。因此，股薄肌肌腱與半腱肌腱對(duì)折為兩股接近于正常 ACL 載荷強(qiáng)度。自體繩肌腱作為移植物，其優(yōu)點(diǎn)有：腱體較長(zhǎng)，取材方便，取材后對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較?。蝗‰祀y度低，切口小，利于術(shù)后康復(fù)；可替代髕韌帶避免取材后出現(xiàn)髕下脂肪墊攣縮，髕腱炎等并發(fā)癥；避免疾病傳播及免疫反應(yīng)發(fā)生；膝關(guān)節(jié)骨量丟失較少，更適用于青少年重建且取材后可以再生。因此，關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱殘端保留重建膝關(guān)節(jié) ACL 的臨床效果得到普遍認(rèn)可[10]。

盡管 ACL 重建技術(shù)不斷改進(jìn)，但有些患者預(yù)后并不總是與患者滿意度或膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度一致。對(duì)高度不穩(wěn)定患者進(jìn)行 ACL 重建后，即使恢復(fù)機(jī)械完整性，仍有患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定現(xiàn)象[11]。在術(shù)后早期，當(dāng)移植物尚未愈合，其強(qiáng)度僅取決于用螺釘，提供膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性是至關(guān)重要的。而 ACL 殘端在防止脛骨前移位方面有很大的生物力學(xué)作用[12]。此外，移植物血運(yùn)重建是使其愈合和生物融合的基本條件。ACL 殘端處存在血管網(wǎng)，可以提高移植物血供及血流量，有助于移植物的再血管化及爬行替代[13-14]。因此，本研究觀察到術(shù)后 9 個(gè)月，殘端保留組患者前后松弛度差值低于殘端非保留組，表明殘端保留患者的膝關(guān)節(jié)更為穩(wěn)定。

對(duì)于 ACL 損傷患者，本體感覺(jué)保留非常重要。在某些患者中，術(shù)后效果不佳可解釋為本體感覺(jué)受損，盡管臨床試驗(yàn)顯示 ACL 解剖重建牢固，移植物張力良好，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但患者仍抱怨術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。近期一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn) ACL 損傷患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能比健康對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)功能差[15]。事實(shí)上，ACL 兩端與股骨和脛骨的附著處存在機(jī)械感受器，例如 Ruffini 小體、Golgi 小體等，這些感受器向中樞傳遞關(guān)節(jié)角度、位置、加減速度等本體感覺(jué)信息，與反饋機(jī)制一起參與調(diào)節(jié)肌肉興奮性，有助于形成穩(wěn)定肌肉收縮的反射弧[16]。這可能意味著 ACL 重建后盡管獲得機(jī)械完整性，但可能喪失機(jī)械感受器，導(dǎo)致無(wú)法傳導(dǎo)神經(jīng)信息，喪失本體感覺(jué)。此外，本體感覺(jué)在防止膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性退變過(guò)程中也起著重要作用[17]。ACL 殘端存在隱神經(jīng)分支可以實(shí)現(xiàn)對(duì) ACL 重建后的神經(jīng)再支配，其含有豐富本體感覺(jué)神經(jīng)末梢，通過(guò)神經(jīng)反射弧實(shí)現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)伸、屈肌肉協(xié)同收縮調(diào)控，恢復(fù)韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力穩(wěn)定作用[18]。正如本研究結(jié)果顯示殘端保留患者被動(dòng)重新定位角度(15°、30°、 45°)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺(jué)閾值(15°、30°、45°) 均低于非殘端保留患者，表明殘端保留可以有效地保留 ACL 重建后的本體感覺(jué)。

值得注意是，不管殘端保留與否，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度相似。這與近期 Lee 等[19]報(bào)道的結(jié)果一致。但需要考慮的是，本研究及 Lee 等研究隨訪時(shí)間均較短，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果是否能證明殘端保留能改善患者膝關(guān)節(jié)功能，尚缺乏大型的研究數(shù)據(jù)，但因殘端保留患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及本體感覺(jué)功能較好，可初步假設(shè)遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能可能表現(xiàn)出更滿意結(jié)果。為此，本研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并持續(xù)進(jìn)行隨訪，以便證實(shí)該假設(shè)。本研究存在一定局限性：首先入組患者數(shù)量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；其次，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能測(cè)量是基于國(guó)產(chǎn)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀及患者主觀感受，其結(jié)果可能受到二者影響；最后，殘端組織機(jī)械感受器需要進(jìn)一步組織學(xué)驗(yàn)證，這有助于 ACL 殘端保留自體繩肌腱重建術(shù)的臨床開(kāi)展。