尼加提江·艾比不拉，阿力木江·阿布力米提，阿里旦·艾爾肯，阿依甫汗·阿汗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054，1.全科醫(yī)學(xué)科，2.肝膽包蟲科）

膽總管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病，部分患者伴有膽囊結(jié)石，近年來隨著人們生活方式的改變，膽總管結(jié)石發(fā)生率逐年升高，相關(guān)研究顯示，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率為12%～21%[1]。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，若得不到及時(shí)治療可導(dǎo)致梗阻性黃疸，誘發(fā)急性胰腺炎等急腹癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手段，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)（LCHTD）是最常用的方法之一[2-3]。LC聯(lián)合LCHTD具有創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低等優(yōu)勢，但有研究顯示，LC聯(lián)合LCHTD治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)結(jié)石再發(fā)的情況，需進(jìn)行二次手術(shù)，增加了患者身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。目前對于術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素也尚無統(tǒng)一定論。本研究觀察了LC聯(lián)合LCHTD治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的療效，并分析術(shù)后結(jié)石再發(fā)的相關(guān)因素，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年1 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者93例患者臨床資料，其中男57例，女36例；年齡38～61歲，平均（45.40±4.35）歲。合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病25 例、高血壓36 例、呼吸系統(tǒng)疾病32 例。根據(jù)隨訪是否發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)分為結(jié)石復(fù)發(fā)組（24例），結(jié)石未復(fù)發(fā)組（69例）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]：（1）伴有上腹痛；（2）伴有發(fā)熱、黃疸；（3）B超、胰膽管成像明確為膽總管結(jié)石。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無其他上腹部手術(shù)史者；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）無肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）手術(shù)均為同一醫(yī)師完成，縫合材料相同；（6）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾病者；（2）免疫系統(tǒng)疾病者；（3）全身感染性疾?。唬?）精神性疾病者；（5）麻醉過敏者；（6）血液系統(tǒng)疾病者；（8）肝功能衰竭者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，腹腔鏡輔助切除膽囊，切開膽總管前壁后插入膽道鏡，網(wǎng)籃取石可行就直接取石，較大結(jié)石進(jìn)行碎石術(shù)后取出；退出膽道鏡后膽總管內(nèi)放置T管引流，吸收線縫合膽總管切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者手術(shù)情況；所有患者均進(jìn)行隨訪，分析患者臨床資料，其中包括年齡、性別、病程、膽總管結(jié)石類型、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、碎石術(shù)、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥。采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果觀察

93 例患者中，手術(shù)成功90 例，中轉(zhuǎn)開腹3 例。手術(shù)時(shí)間（109.4±10.6）min，術(shù)中出血量（80.2± 19.1）mL，總住院時(shí)間（9.2±1.2）d，住院費(fèi)用（1.9± 0.4）萬元。

2.2 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況

所有患者均完成隨訪18個(gè)月，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)24例（25.81%），平均復(fù)發(fā)時(shí)間（10.25±2.12）個(gè)月。

2.3 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)單因素分析

剔除中轉(zhuǎn)開腹3 例不納入本次單因素分析。分析表明，結(jié)石復(fù)發(fā)組和結(jié)石未復(fù)發(fā)組患者年齡、性別、病程、結(jié)石直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膽總管結(jié)石類型、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、碎石術(shù)、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥與膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)（P＜0.05），具體見表1。

表1 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Logistic分析

多因素非條件Logistic分析顯示，膽總管結(jié)石類型、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、碎石術(shù)、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥均是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

膽結(jié)石是普外科常見病，據(jù)調(diào)查顯示，我國膽結(jié)石平均發(fā)病率為5.56%，部分城市可高達(dá)10%，加重了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。相比單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)病率更高，且發(fā)病機(jī)制及病情更為復(fù)雜，增加了治療難度[8]。相關(guān)研究顯示，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是由多種因素造成的，其中運(yùn)動(dòng)較少可使膽汁排空延遲，引起膽汁淤積；長期不吃早餐則可引起膽汁濃度增加，促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成；同時(shí)該病在近親中更容易發(fā)生[9-10]。目前對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療方法為傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，近年來隨著對微創(chuàng)的要求及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，及纖維膽道鏡、超聲刀、高清內(nèi)鏡等先進(jìn)器械的出現(xiàn)，LC聯(lián)合LCHTD成為治療該病的新選擇[11]。有研究顯示，LC聯(lián)合LCHTD具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、粘連形成少等特點(diǎn)，具有和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的結(jié)石清除率[12]。本研究結(jié)果顯示，使用LC聯(lián)合LCHTD手術(shù)成功率較高，且手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少，說明LC聯(lián)合LCHTD在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石中具有較好的效果。

目前對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素的研究結(jié)論不一，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的因素也很多，因此，分析術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，尋求有效的防治措施及方法，可減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中使用LC聯(lián)合LCHTD治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為25.81%。有研究顯示，膽總管直徑≥15 mm、膽總管及膽囊管擴(kuò)張會(huì)影響括約肌功能，破壞膽管及膽囊管的正常生理功能，導(dǎo)致膽汁流速緩慢及膽汁中的部分有形成分更易發(fā)生沉積，從而導(dǎo)致術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)[14]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石類型、膽總管直徑、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。同時(shí)結(jié)石數(shù)量也是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，劉洪鋒[15]研究也顯示，結(jié)石數(shù)量過多的患者膽汁中膽固醇容易析出形成結(jié)晶，而其本身有結(jié)石形成體質(zhì)，增加了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)給予熊去氧膽酸藥物輔助治療，以促進(jìn)膽汁酸分泌，改變膽汁成分，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。本研究還顯示，碎石術(shù)、合并炎癥是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能是因?yàn)樗槭g(shù)在治療過程中會(huì)對膽管壁造成損傷，同時(shí)形成一些微小碎石黏附在膽管管壁上，難以清理，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)；而當(dāng)膽管和膽囊處于炎癥狀態(tài)時(shí)可減弱吸收、分泌膽汁的功能，導(dǎo)致膽汁淤積，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)膽固醇結(jié)石形成。

綜上所述，在膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者中應(yīng)用LC聯(lián)合LCHTD療效顯著，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)受多種因素影響，積極干預(yù)可有效降低復(fù)發(fā)率。