朱 琳

（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

目前，發(fā)達國家（如英國、美國、澳大利亞等）的ICU患者轉出率為75%～89%[1]，雖然醫(yī)療技術不斷進步，ICU相關治療保障了患者的生命，病死率顯著下降，但是ICU患者依然存在不同程度的心理、認知及生理障礙[2]。羅利等[3]的研究結果顯示，患者轉出ICU后，63.4%存在一定的PTSD癥狀；姚麗等[4]對128例ICU出院患者進行隨訪，結果顯示，出院后患者的生活質量得分偏低，遠低于常模，而這些問題可能持續(xù)到出院后5～15年[5]。ICU 后綜合征（Post-Intensive Care Syndrome，PICS）最早由美國危重癥學會提出，是指ICU患者轉出重癥監(jiān)護室后，其心理、生理及認知方面新出現或者加重的一系列功能障礙，而這一系列功能障礙在患者出院后將對其和家屬造成一定影響[6]。以日記為載體的認知行為干預是在患者入住ICU期間情況的記錄載體，幫助患方在出院后獲取真實信息而重建真實記憶，研究者通過調整患者認知重構的內容來進行針對性的行為訓練。本研究將借鑒羅利等[3]的研究，探討該方法對ICU患者的影響，效果較好，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，從湖南省長沙市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科抽取2018年2月—11月預期壽命≥6個月的ICU患者為研究對象。納入標準：（1）信息管理系統(tǒng)中病例信息完整者；（2）入住ICU停留48 h及以上并行機械通氣治療，轉歸結果為生存；（3）長期居住在長沙市的患者；（4）患者及其家屬表達及溝通能力正常且知情同意。排除標準：（1）合并有重大精神疾病史或存在重度殘疾患者；（2）正在接受姑息治療的患者。共納入符合以上標準的患者92例，成功隨訪患者78例，其中男34例，女44例，平均年齡（45.27±4.23）。研究者根據患者的住院號按照隨機數字表法將其分為對照組（39例）和干預組（39例），兩組患者年齡、文化程度、婚姻、醫(yī)保類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），基線資料均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般資料問卷。研究者自行設計，內容包括患者性別、年齡、學歷、居住地、婚姻、ICU停留時間、聯(lián)系方式、醫(yī)療費用支付方式等。（2）生活質量。采用Ware等[7]編制的健康調查簡表（SF-36），包括8個維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康），維度得分0～100分，總分=（所有項目分數之和/理論總分）×100，分數越高表明患者生活質量越高。該量表各維度的Cronbach’s α均大于0.76，總體重測信度0.90。（3）創(chuàng)傷后應激障礙。采用1994年美國創(chuàng)傷后應激障礙（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）研究中心行為科學分部編制、姜潮等翻譯引入的中文版創(chuàng)傷后應激障礙癥狀清單平民版（PCL-C）[8]，共3個維度：再體驗、回避、高警覺，分別有5個條目、7個條目、5個條目。采用Likert 5級評分法，根據自我對創(chuàng)傷性事件的感受從“1=無”到“5=嚴重”依次計分，得分范圍17～85分，分值越高，患PTSD可能性越大，得分≥38分為陽性。中文版具有良好的信效度，Cronbach’s α 系數為 0.88～0.94。

1.2.2 研究方法（1）對照組。給予常規(guī)健康教育及隨訪，患者住院期間的護理措施與干預組相同，第一次評估后護士給予其針對性的電話隨訪式延續(xù)性護理，轉出后的第一次隨訪主要是對其住院期間的治療及護理過程進行簡要回顧；于第一次電話隨訪后的每日進行常規(guī)隨訪，主要內容包括疾病恢復指導、用藥護理、心理護理等，時間同干預組，為1周，之后隨訪頻次調整為每周1次。以第1個月的評分結果作為基準線（即干預前水平），第3個月的得分結果作為干預后水平。（2）干預組：在對照組的基礎上進行，具體步驟如下：①成立干預團隊：參考Locke等[9]的循證實踐，結合現狀，組建一支由重癥醫(yī)學科護士長、醫(yī)生、護士在內的干預團隊（包括2名研究生），其中護士長為組長。②日記載體信息的記錄：參考Jones等[10]的要求，由組長對組員全員統(tǒng)一培訓，團隊成員集體討論決定，日記內容以“了解我”開頭，記錄患者的個人信息，如姓名、出生日期、居住地等，并有留白處以記錄其他細節(jié)及患者入住ICU期間的照片，每天準確記錄患者在ICU期間的生活、治療、護理過程及進行特殊治療操作時的情緒波動情況，發(fā)生重大變化時需拍攝照片。其余內容包括ICU后綜合征的定義、ICU轉出后的過渡護理措施、出院過程等。③以日記為載體的認知行為干預的應用：于ICU患者轉出1個月后，責任護士與2名研究生通過訪視評定其生活質量及創(chuàng)傷后應激障礙狀況。評估后再次電話聯(lián)系，并與患者及其家屬建立微信聯(lián)系，考慮到實施的連續(xù)性及可操作性，均選長期居住在長沙市的患者。安排護士通過微信方式將日記載體的內容和照片發(fā)送給患者，引導患者回憶其住院期間的情況，連續(xù)回憶1周。然后每周電話隨訪，提醒患者閱讀微信中的日記與照片信息，進行ICU住院記憶重構，患者出院3個月后再次訪視，進行生活質量水平及PTSD發(fā)生情況的評定。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用雙人核對錄入數據，統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件，計量資料用（±s）表示，計數資料用例數、率進行描述，采用兩獨立樣本t檢驗比較干預前后對照組和干預組生活質量及創(chuàng)傷后應激障礙得分情況，采用χ2檢驗比較兩組患者干預前后PTSD的陽性率，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU轉出患者1個月時生活質量及創(chuàng)傷后應激障礙得分

ICU患者轉出1個月時，生活質量總分為（59.46±0.62）分，創(chuàng)傷后應激障礙總分為（40.26±6.07）分，PTSD陽性率為62.8%。

2.2 干預前后兩組患者生活質量得分比較

干預前，兩組患者生活質量各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組生活質量各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表1～3。

表1 干預前兩組患者生活質量各維度得分比較（±s，分）

表1 干預前兩組患者生活質量各維度得分比較（±s，分）

組別對照組干預組t P n 39 39生理功能69.62±1.31 69.28±2.06 0.851 0.397生理職能32.85±2.13 32.87±2.12-0.053 0.958軀體疼痛65.11±2.36 65.79±1.88-1.433 0.156一般健康狀況47.62±2.05 46.97±2.43 1.259 0.212精力51.00±2.00 50.59±1.83 0.945 0.348社會功能70.21±1.78 70.05±1.67 0.451 0.653情感職能78.79±1.38 79.44±1.76-1.791 0.077精神健康60.64±1.83 60.51±2.14 0.285 0.777

表2 干預后兩組患者生活質量各維度得分比較（±s，分）

表2 干預后兩組患者生活質量各維度得分比較（±s，分）

組別對照組干預組t P n 39 39生理功能71.95±1.69 80.28±1.80-21.107 0.000生理職能71.28±3.66 78.69±1.49-11.723 0.000軀體疼痛69.80±1.84 79.38±1.68-24.052 0.000一般健康狀況49.44±2.27 56.10±2.70-11.798 0.000精力51.64±2.01 52.79±2.50-2.245 0.028社會功能72.72±2.32 81.18±3.16-13.483 0.000情感職能79.64±2.95 81.87±3.16-3.224 0.002精神健康60.21±1.51 61.59±2.30-2.536 0.013

表3 干預前后兩組患者生活質量總分比較（±s，分）

表3 干預前后兩組患者生活質量總分比較（±s，分）

組別n 干預前 干預后對照組干預組39 39 t P 59.48±0.59 59.44±0.66 0.271 0.787 65.83±0.66 71.45±1.01-29.264 0.000

2.3 干預前后兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分比較

干預前，兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分及總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，干預組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分及總分均低于對照組（P＜0.05），見表4～5。

表4 干預前兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

表4 干預前兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

組別n 再體驗 回避 高警覺 總分對照組干預組39 39 t P 11.41±2.19 11.15±1.97 0.545 0.588 17.13±2.33 16.13±2.50 1.825 0.077 12.69±1.99 12.00±1.82 1.603 0.113 41.23±6.16 39.28±5.88 1.428 0.157

表5 干預后兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

表5 干預后兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙各維度得分及總分比較（±s，分）

組別n 再體驗 回避 高警覺 總分對照組干預組39 39 t P 10.85±1.93 9.59±1.87 2.919 0.005 15.87±2.07 13.54±2.06 4.990 0.000 11.97±1.95 9.69±1.26 6.132 0.000 38.69±5.28 32.82±4.35 5.361 0.048

干預前，對照組和干預組PTSD陽性率分別為69.23%和56.41%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組和干預組PTSD陽性率分別為51.28%和10.26%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 干預前后兩組患者PTSD陽性發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 ICU后綜合征發(fā)生情況及以日記為載體的認知行為干預實施的可行性

以往研究主要是對ICU住院期間的患者進行干預，而在其出院后的研究較少。而ICU前、中和后體現了以患者為中心的服務理念，有些發(fā)達國家，如美國、瑞典等開始關注ICU后患者的情感體驗、情緒狀態(tài)、認知功能等，而目前國內對ICU轉出患者的關注度較低，現有的研究局限于出院后患者和家屬的滿意度電話隨訪，沒有長期的跟蹤研究[11]。葉小健等[12]研究指出，目前國外關于PICS的預防已受到醫(yī)護人員的重視，并采取了相關干預措施，而國內研究報道尚缺乏。文獻指出[12]，約33.3%的ICU轉出者會不間斷或持續(xù)出現中度甚至重度認知障礙，嚴重影響了患者的生活質量，并且ICU患者轉出后3～6個月PTSD陽性發(fā)生率為22%～50%。本研究結果顯示，ICU患者出院后1個月時生活質量總分為（59.46±0.62）分，總體處于偏低水平，與姚麗等[4]的研究結果一致。ICU患者轉出后1個月時PTSD發(fā)生的陽性率達62.8%（49/78），結果與李玉香等[13]的研究一致，另外也與國外多項研究[14-15]的癌癥患者PTSD發(fā)生情況結果類似。以上結果提示ICU患者的PTSD的發(fā)生率處于較高水平。因此，對ICU轉出患者進行干預具有重要的意義。國外研究發(fā)現[16]，團體心理治療在癌癥患者中的應用較為成熟，但在ICU中的應用較為薄弱。Ewens等[17]通過對出院患者進行訪談，發(fā)現通過以日記為載體的認知行為干預能使患者感受到來自醫(yī)護人員的支持，減輕了患者心理負擔，因此，對ICU后綜合征患者進行以日記為載體的認知行為干預具有可行性和創(chuàng)新性。

3.2 以日記為載體的認知行為干預對ICU后綜合征患者的干預效果

3.2.1 以日記為載體的認知行為干預可以提升ICU后綜合征患者的生活質量 本研究在常規(guī)護理的基礎上引入了ICU日記法，通過對ICU患者住院期間的生活、治療及護理過程及進行特殊治療操作時的情緒波動情況進行記錄，于患者出院后進行認知行為干預，ICU后綜合征患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康均有所改善，干預后，干預組的生活質量得分較干預前有所提升，且與對照組干預后相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊叩氖聦嵱洃浥cICU治療后生存者的預后生活質量密切相關[18]。一項瑞典的研究表明[19]，對38例ICU患者進行非隨機研究，在其出院后的6、12、24和36個月的時候向患者發(fā)放生活質量問卷，結果表明，日記的使用和隨訪能有效提升患者健康相關的生活質量。目前國內僅有少量學者對ICU患者進行以日記為載體的認知行為干預，該干預在臨床中的應用具有一定的潛力?；颊咴贗CU住院期間的經歷往往是不愉快的，而轉出ICU或者出院時的應激會對其預后即生活質量有一定的影響，而以日記為載體的干預方法能夠幫助患者回憶其在ICU治療期間的事件，有助于其重構疾病的認知，幫助身體恢復，促進其功能鍛煉和康復。并且以日記為載體的認知行為干預可以幫助患者了解在ICU期間的狀況并理解自己的身體是如何逐漸恢復的，另外通過日記也可以加強家屬與患者的溝通，促進家屬了解患者的疾病情況并減輕家屬的痛苦感。這種積極效應可以不斷促進患者向樂觀的生活方式發(fā)展，一定程度上提升其生活質量。

3.2.2 以日記為載體的認知行為干預可以降低ICU后綜合征患者的創(chuàng)傷后應激障礙水平 本研究結果顯示，干預后，干預組的創(chuàng)傷后應激障礙得分較干預前有所降低，與對照組干預后相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組的PTSD陽性率由56.41%降至10.26%，且與對照組干預后的51.28%相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上結果可以有效提示以日記為載體的認知行為干預是一種有效預防PTSD發(fā)生的方法。國外一項大樣本（352例）隨機對照試驗顯示[20]：日記能顯著降低ICU患者PTSD的發(fā)病率，并且該研究指出，轉出ICU后1個月具有高水平PTSD癥狀的患者是重癥監(jiān)護日記的最大獲益者，進而改善患者的長期結局。Ullman等研究者對388名ICU治療后生存者和家屬進行研究，結果表明，ICU日記不僅能改善患者的記憶功能，還能減輕患者家屬的PTSD。另外，以日記為載體的認知行為干預與傳統(tǒng)心理干預對比，日記較常規(guī)記錄更加連貫、主觀和感人，具備關懷和治療兩個作用，為患者提供了一定程度的情感支持，減輕其心理負擔，是護理工作由專注操作技術轉為注重人文關懷的重要體現。

綜上所述，以日記為載體的認知行為干預的實施可以有效預防ICU轉出患者PTSD的發(fā)生，提高其生活質量，臨床醫(yī)護人員及早發(fā)現并及時對ICU后綜合征患者進行干預尤為重要。但是本次研究局限于一家三級甲等醫(yī)院，樣本量較少，可能存在一定局限性。在研究過程中筆者發(fā)現，ICU護士為患者記錄日記需要額外的時間、精力，加上護理人力資源緊缺，ICU護士工作繁重，ICU日記法的實施存在較大限制。另外國內暫時缺少適合本土的理論體系，今后研究者可以繼續(xù)參考國外實施模式，結合我國現狀，進行多中心、大樣本的研究，以進一步探索適用于我國國情的以日記為載體的認知行為干預方法。