李 橋，張 婭，譚 靜，屈生彪

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院放射科，云南 昆明 650100；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院病理科，云南 昆明 650100

1 資 料

患者，男性，74歲，因腹脹不適1周入院，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，食欲正常，睡眠良好，體重?zé)o變化，大小便正常。查體：右側(cè)季肋區(qū)可觸及腫大肝臟，無明顯觸痛；皮膚、鞏膜無黃染。實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9均為陰性，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）為50.42 μg/L（0.0～16.3 μg/L），細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）為4.1 ng/mL（＜3.3 ng/mL）；肝功能指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、球蛋白未見明顯異常。超聲檢查：肝內(nèi)可見3個腫塊聲像，大小分別為13.6 cm×11.4 cm×9.2 cm（S2/S3），1.5 cm×1.4 cm×1.5 cm（S3），8.6 cm×7.5 cm×6.7 cm（S5/S6），形狀呈分葉狀，邊界不清楚，內(nèi)部為低回聲，分布不均勻，后方回聲無變化，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)受壓移位。彩色多普勒超聲：腫塊內(nèi)可見豐富的血流信號。腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI；圖1）：肝臟多個大小不等、長T1長T2信號病灶，分別為12.1 cm×9.4 cm×11.1 cm（S2/S3）、7.4 cm×6.8 cm×6.9 cm（S5/6）、1.5 cm×1.4 cm×1.6 cm（S3），彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈高信號，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值最低為0.464×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描動脈期不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見小片狀較明顯強(qiáng)化影及血管樣強(qiáng)化影，門脈期病變強(qiáng)化范圍增大，平衡期進(jìn)一步明顯強(qiáng)化。右中腹腸系膜區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分相互融合，最大者為1.8 cm×1.7 cm，呈等T1稍長T2信號，DWI呈高信號，ADC值最低為0.532×10-3mm2/s，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化。診斷意見：肝臟多發(fā)性占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌可能性大，待排除神經(jīng)內(nèi)分泌癌（轉(zhuǎn)移/原發(fā)）。右中腹腸系膜腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲示左腎囊腫，膽囊、胰腺、脾臟、右腎及腎上腺未見確切異常，胸部CT示右肺上葉陳舊性纖維鈣化灶，胃鏡示慢性淺表糜爛性胃炎（以胃竇為主），結(jié)腸鏡示結(jié)腸多發(fā)息肉。

圖1 肝臟平滑肌肉瘤MRI圖像

病理學(xué)檢查（圖2A）：術(shù)中右肝標(biāo)本大小為14.5 cm×11.2 cm×7.4 cm，切面見灰白色腫物，約9.0 cm×7.5 cm，包膜完整，內(nèi)見少量出血壞死，腫瘤緊靠肝切緣；左肝標(biāo)本大小為22.2 cm×17.1 cm×12.5 cm，切面見灰白色腫物，約13.4 cm×9.0 cm，有部分包膜，內(nèi)見少量出血壞死，腫瘤緊靠肝切緣；無明顯肝硬化。有3枚腸系膜淋巴結(jié)，直徑為1.4～1.6 cm。鏡下檢查（圖2B）示肝左右葉腫瘤組織排列呈彌漫片狀，細(xì)胞梭形呈不規(guī)則狀，核大深染，異型明顯，可見瘤巨細(xì)胞，腫瘤內(nèi)見壞死，周邊無包膜，肝組織無假小葉結(jié)構(gòu)。腸系膜結(jié)節(jié)見腫瘤細(xì)胞。免疫組織化學(xué)（圖2C、D）檢查：vim（部分+），CK（個別細(xì)胞+），CK8（-），CK19（-），肝細(xì)胞石蠟抗原1（hepatocyte paraffin 1，Herpar1；-），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA；-），Des（-），actin（+），CD117（-），DOG（-），琥珀酸脫氫酶B（succinate dehydrogenase B，SDHB；±），CD34（-），S-100（-），鈣結(jié)合蛋白（caldesmon；部分+），Ki-67增殖指數(shù)（約30%+），syn（-），cgA（-）。病理學(xué)診斷為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合H-E及免疫組織化學(xué)，支持間葉性惡性腫瘤，傾向平滑肌肉瘤。

圖2 病理大體標(biāo)本、H-E染色及部分免疫組織化學(xué)切片圖像

2 討 論

肝原發(fā)性平滑肌肉瘤是極為罕見的肝臟惡性腫瘤，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤不足1%［1］，起源于肝臟間葉組織，多數(shù)認(rèn)為起源于肝臟膽管或血管的平滑肌細(xì)胞［2］，常見于中老年人，男性多于女性［3］，年齡分布為22～73歲［1-17］。該病發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)無特異性，常為體檢時發(fā)現(xiàn)，通常瘤體較大，直徑大于4 cm［4］，主要表現(xiàn)為 ① 多發(fā)生于肝右葉，其次是左葉或左右葉同時受累［5］；② 患者一般無乙肝病史，但也有文獻(xiàn)［6］報道合并乙型病毒性肝炎；③ 無肝硬化，肝功能通常正常；④ AFP通常陰性。本研究患者為肝內(nèi)多發(fā)病灶，無乙肝病史，肝功能大致正常，AFP陰性。大體標(biāo)本多為單發(fā)腫塊，可有出血、囊變或壞死，也可形成假纖維包膜。鏡下見梭形細(xì)胞編織狀排列，免疫組織化學(xué)示：波形蛋白（間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)）、Desmin［抗體僅與結(jié)蛋白反應(yīng)，結(jié)蛋白在平滑和橫紋肌細(xì)胞及其腫瘤（例如肝細(xì)胞）中表達(dá)］、SMA（平滑肌及肌上皮細(xì)胞來源腫瘤表達(dá)）陽性［7］。國內(nèi)外有關(guān)肝原發(fā)性平滑肌肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷的文獻(xiàn)很少，常為個案報道，筆者通過本病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該病特點如下。① 肝實質(zhì)內(nèi)較大的腫塊，多為單發(fā)［2］，也可多發(fā)，本病例為多發(fā)；② 腫瘤惡性程度高，生長迅速，直徑＞4 cm，腫瘤中央或周邊可因缺血而壞死［2］，壞死及囊變區(qū)域可占據(jù)腫瘤大部分，并達(dá)腫瘤邊緣。壞死囊變部分MRI表現(xiàn)為無強(qiáng)化長T1長T2信號；③ 肝原發(fā)性平滑肌肉瘤血供來自肝動脈，腫瘤周邊血管豐富，增強(qiáng)掃描腫塊實性部分呈持續(xù)性不規(guī)則明顯強(qiáng)化［8］，包膜見明顯強(qiáng)化，研究［2］認(rèn)為邊緣強(qiáng)化非包膜強(qiáng)化，而是因為腫瘤周邊被豐富的血管包繞；④ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以腹腔內(nèi)及腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。本例患者M(jìn)RI表現(xiàn)為肝內(nèi)3個長T1長T2信號分葉狀腫塊，左葉病灶較大，DWI示腫瘤實質(zhì)部分?jǐn)U散受限，增強(qiáng)腫瘤實質(zhì)呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)［8］報道相符。

肝原發(fā)性平滑肌肉瘤的鑒別診斷。① 肝細(xì)胞癌：病灶增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化征象，且常為肝硬化背景，AFP陽性。若有壞死，以中央壞死為主，周邊壞死少見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝癌以肝門部及腹膜后為主。肝原發(fā)性平滑肌肉瘤呈持續(xù)性強(qiáng)化，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見于腸系膜，可作為鑒別點。② 囊腺癌：以囊性成分為主，腫瘤邊緣可見強(qiáng)化的結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，而平滑肌肉瘤的強(qiáng)化實質(zhì)部分多較厚實。③ 神經(jīng)內(nèi)分泌癌：肝臟內(nèi)邊界清楚伴有不均勻密度/信號的腫塊，且病灶偏大，內(nèi)部還有無強(qiáng)化壞死區(qū)及液化區(qū)［14］。此外還應(yīng)與纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等少見肉瘤鑒別。

肝原發(fā)性平滑肌肉瘤的MRI表現(xiàn)有一定特點，當(dāng)肝臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)較大單發(fā)或多發(fā)性占位性病變，且內(nèi)見多發(fā)壞死囊變區(qū)，無肝硬化背景，增強(qiáng)為持續(xù)性強(qiáng)化，應(yīng)考慮到肝原發(fā)性平滑肌肉瘤的可能，但術(shù)前診斷較困難，最終明確診斷仍需依靠病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。