陳利軍，韓月東，張 明

1. 西安高新醫(yī)院放射科，陜西 西安 710075；

2. 西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710061

肺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkin lymphoma，PPNHL）十分罕見，僅占全身淋巴瘤的0.4%，黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是其最常見的亞型，占原發(fā)性肺淋巴瘤的70%～90%［1-2］。由于肺MALT淋巴瘤缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，31.6%的患者可無臨床癥狀，常被誤診為肺炎、肺癌、肺結(jié)核［3］。本研究收集經(jīng)病理學(xué)檢查證實的肺MALT淋巴瘤12例，分析其CT表現(xiàn)，旨在提高對肺MALT淋巴瘤的認識及診斷準確度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年9月—2020年1月于西安高新醫(yī)院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理學(xué)檢查確診的12例肺MALT淋巴瘤患者，其中男性6例，女性6例，年齡47～68歲，中位年齡53歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，其中9例伴發(fā)熱，6例伴胸痛，8例氣喘，3例痰中帶血。病程為2個月～2年。12例患者中有糖尿病病史者5例，干燥綜合征病史1例，長期吸煙史7例。12例患者查體全身淺表淋巴結(jié)均未見腫大；9例聽診肺部聞及濕羅音，3例聞及干鳴音。確診前擬診為肺炎9例，真菌感染2例，肺結(jié)核1例。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司Optima CT660 64排螺旋CT掃描儀。掃描范圍從肺尖至膈下3 cm。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為300 mA，層厚、層間距均為10 mm，螺距0.75，重建層厚2.5 mm，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-650 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位50 HU。所有圖像均由2名副主任醫(yī)師對病變密度、形態(tài)、分布及范圍進行評估，并最終取得一致意見。

2 結(jié) 果

12例患者CT掃描均見肺實變，其中5例為單發(fā)，7例為多發(fā)。12例肺MALT淋巴瘤患者中11例實變肺組織內(nèi)見擴張空氣支氣管影及多發(fā)空泡影，空氣支氣管腔節(jié)段性狹窄擴張呈串珠樣改變（圖1），實變區(qū)空泡大小不等（直徑約0.2～2.5 cm），主要分布于擴張支氣管周圍及肺實變邊緣區(qū)（圖2）。2例伴多發(fā)空腔，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)含氣囊腔（直徑約5～28 mm），囊腔周圍見結(jié)節(jié)灶，結(jié)節(jié)灶周圍見血管集束征，同時合并兩肺上葉肺間質(zhì)滲出及左肺下葉肺實變（圖3）。9例伴肺內(nèi)隨機分布的多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，結(jié)節(jié)灶隨機分布，大小不等，部分病灶內(nèi)見空氣支氣管影，部分結(jié)節(jié)邊緣可見短細毛刺，部分結(jié)節(jié)周圍可見血管集束征（圖4）。1例伴胸膜下多發(fā)磨玻璃影，以肺下葉分布為著，部分磨玻璃影分布于肺中央部，同時合并兩肺下葉胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，病灶周圍肺實變區(qū)見空氣支氣管影（圖5）。12例CT掃描均未見縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。12例中5例僅見肺實變，7例肺實變并結(jié)節(jié)、腫塊，2例肺實變并結(jié)節(jié)、空腔，1例肺實變并結(jié)節(jié)、腫塊、累及肺間質(zhì)的磨玻璃影。

圖1 典型病例1（患者，女性，47歲，右肺上葉MALT淋巴瘤）CT圖像

圖2 典型病例2（患者，女性，52歲，雙肺MALT淋巴瘤）CT圖像

圖3 典型病例3（患者，女性，53歲，雙肺MALT淋巴瘤）CT圖像

圖4 典型病例4（患者，男性，68歲，雙肺MALT淋巴瘤）CT圖像

圖5 典型病例5（患者，女性，56歲，并干燥綜合征的雙肺MALT淋巴瘤）CT圖像

3 討 論

MALT淋巴瘤很少發(fā)生在生理上MALT豐富的部位，相反，最常見于通常沒有MALT的部位，例如胃、唾液腺、肺、甲狀腺。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是一種極為罕見的惡性腫瘤，僅占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%～1.0%［4-6］。肺MALT淋巴瘤的發(fā)病機制尚不明確，可能與感染、吸煙、自身免疫性疾病相關(guān)［7］，一些自身免疫性疾病已經(jīng)被認為是PPNHL的危險因素［8］。肺MALT淋巴瘤多見于中老年人，且男性多于女性［5］。

肺MALT淋巴瘤組織學(xué)特征為在反應(yīng)性淋巴濾泡邊緣區(qū)域存在淋巴樣浸潤，該區(qū)域由大量可變的小細胞組成，包括小圓形淋巴細胞、中心細胞樣細胞、單核樣B細胞。肺內(nèi)常伴有漿細胞分化，腫瘤細胞侵及細支氣管或肺泡上皮，導(dǎo)致淋巴上皮瘤變，其免疫組織化學(xué)以CD20、CD79a陽性表達為特征［9］。

本研究結(jié)果顯示，肺實變?yōu)榉蜯ALT淋巴瘤最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，這與既往文獻［1，10-12］報道一致。實變肺組織中出現(xiàn)擴張的空氣支氣管被認為是肺MALT淋巴瘤的特征性表現(xiàn)［13-14］。然而，筆者認為，實變區(qū)內(nèi)空氣支氣管征周圍及肺實變邊緣區(qū)出現(xiàn)大小不等的空泡是肺MALT淋巴瘤最具特征性的CT表現(xiàn)?？张莸男纬煽赡苁怯捎诹馨土隼奂暗姆闻菟菁爸夤苤車鷮嵸|(zhì)破壞造成的牽拉性支氣管擴張［11，14］。值得注意的是，本研究1例患者支氣管腔狹窄擴張呈串珠樣改變，反映了腫瘤細胞沿支氣管血管束浸潤可累及支氣管壁，而既往文獻［10-11］均認為肺MALT淋巴瘤不累及支氣管壁，其支氣管腔不發(fā)生狹窄。結(jié)節(jié)和腫塊是僅次于肺實變的影像學(xué)表現(xiàn)［1］。筆者認為，結(jié)節(jié)灶內(nèi)及腫塊周圍出現(xiàn)的空氣支氣管影亦是肺MALT淋巴瘤的特征之一。肺實變、結(jié)節(jié)或腫塊病灶邊緣的磨玻璃影或暈征由腫瘤浸潤周圍肺間質(zhì)所致［12］。本研究中，部分結(jié)節(jié)灶周圍的血管集束征雖無特異性，但對提示惡性腫瘤有一定幫助，該征象在既往文獻中均未提及。本研究部分病灶短細毛刺征與文獻［12］報道相符，其發(fā)生比例較低。肺空腔曾被描述為肺囊腫、肺氣囊、肺囊變、薄壁含氣囊腔等［1，11，15-17］，發(fā)生率雖然較低，但在合并肺實變及結(jié)節(jié)灶時，具有一定特征，其形成可能與淋巴瘤組織浸潤細支氣管壁，引起管腔狹窄，支氣管活瓣性阻塞，空氣潴留所致繼發(fā)肺大泡相關(guān)［16-17］。約7%的肺MALT淋巴瘤患者可出現(xiàn)磨玻璃影［1］，本研究結(jié)果顯示病變主要累及肺間質(zhì)，病灶以胸膜下分布為主，部分可累及小葉中央部，因這種表現(xiàn)僅出現(xiàn)在干燥綜合征的患者中，因此筆者認為這種肺間質(zhì)改變可能與干燥綜合征相關(guān)。據(jù)Kang等［18］報道，6%～10%的肺MALT淋巴瘤可合并彌漫性間質(zhì)性改變。肺MALT淋巴瘤其他少見的影像學(xué)表現(xiàn)為30%的患者有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，10%的患者有胸腔積液［19-20］，本研究均未見上述征象，但同一患者含2種或2種以上影像學(xué)表現(xiàn)的有4例，其中2例并肺不張，所有患者均未見鈣化。

肺MALT淋巴瘤需與大葉性肺炎、肺結(jié)核、繼發(fā)性淋巴瘤、炎性反應(yīng)性肺癌等相鑒別。大葉性肺炎多有典型的臨床癥狀，如高熱、咳鐵銹色痰等，其空氣支氣管征不伴支氣管擴張及空泡影，且大葉性肺炎抗炎治療有效，而肺MALT淋巴瘤抗炎治療無效。肺結(jié)核臨床上常有典型的結(jié)核中毒癥狀，其有典型的發(fā)生部位及周圍衛(wèi)星灶，結(jié)核菌素實驗多為陽性。繼發(fā)性淋巴瘤常伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、全身其他部位淋巴結(jié)腫大，且很少出現(xiàn)擴張空氣支氣管影及空泡影。炎性反應(yīng)性肺癌空氣支氣管多見不規(guī)則狹窄中斷，實變肺組織中多發(fā)空泡影少見。

總之，在實變的肺組織中其空氣支氣管征可伴有或不伴有支氣管擴張，伴有擴張的空氣支氣管征并空泡影是肺MALT淋巴瘤最典型的影像特征。此外，肺結(jié)節(jié)及腫塊、空腔、磨玻璃影亦是肺MALT淋巴瘤特征之一。