姚紅梅 付新新 路 璐 張金卓 張新文 張曉明

（河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

急性胰腺炎患者約有10%～30%會發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），病死率高達30%［1-2］。SAP病情進展快，其中肺臟在早期最易受到累及，臨床表現(xiàn)為急性肺損傷。SAP相關性肺損傷的具體發(fā)生機制尚不明確，多與腸道黏膜受損、炎癥反應等有關［3-4］，因此保護患者腸道黏膜、抑制炎癥反應對保護肺功能具有重要意義。近年來中西醫(yī)結合治療在臨床應用廣泛［5］。因此本研究主要觀察清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關性肺損傷的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：SAP診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標準［6］；肺損傷診斷符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》診斷標準［7］；中醫(yī)辨證標準參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》中腑實熱結證標準［8］。2）納入標準：符合診斷標準；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）大于8分；年齡大于18歲；機械通氣時間大于48 h；患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。3）排除標準：既往有胃腸手術史者；合并多器官功能障礙者；存在血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤患者；有腦外傷、動靜脈畸形病史者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2020年3月本院收治的60例SAP相關性肺損傷患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對照組各30例。聯(lián)合組男性18例，女性12例；年齡31～64歲，平均（44.56±5.24）歲；發(fā)病至就診時間（25.11±3.24）h；APACHEⅡ評分（15.22±2.71）分。對照組男性19例，女性11例；年齡29～69歲，平均（45.18±5.11）歲；發(fā)病至就診時間（24.89±3.32）h；APACHEⅡ評分（15.61±2.18）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組均予以常規(guī)治療，包括保護胃腸黏膜、抑制胰酶分泌、維持水/電解質酸堿平衡、禁食禁飲、心電監(jiān)護等。對照組采用鹽酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰藥業(yè)公司，國藥準字J2014003）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每日2次，療程為7 d。聯(lián)合組在對照組治療基礎上增用清胰湯保留灌腸，藥方組成：芒硝、茵陳、連翹、白芍各15 g，大黃、黃芩、瓜蔞、當歸各12 g，延胡索、木香各9 g，柴胡8 g，甘草6 g。水煎取汁200 mL，進行高位保留灌腸，保留時間為20 min，每日2次，療程為7 d。

1.4 觀察指標 采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內(nèi)毒素和炎癥指標水平，炎癥指標包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用免疫比濁法檢測降鈣素原（PCT）；記錄兩組治療前后血氣分析指標，包括氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度；記錄兩組治療前后APACHEⅡ評分，比較兩組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間。

2 結 果

2.1 兩組治療前后炎癥指標比較 見表1。治療后兩組 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平較治療前均下降（P<0.05），且聯(lián)合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（ng/L±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標比較（ng/L±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 64.66±11.51 23.21±5.24*△65.23±11.64 38.91±6.82*IL-1β 43.84±6.85 25.31±4.22*△44.12±6.47 34.85±5.18*TNF-α 88.24±12.18 41.87±7.25*△89.01±11.92 56.41±9.36*

2.2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后兩組內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分較治療前均下降（P<0.05），且聯(lián)合組治療后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分均低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較（±s）

表2 兩組治療前后內(nèi)毒素、PCT含量及APACHEⅡ評分比較（±s）

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后內(nèi)毒素（EU/nL）0.33±0.06 0.11±0.02*△0.34±0.07 0.24±0.05*PCT（ng/L）5.86±1.31 1.41±0.48*△5.87±1.34 2.66±0.72*APACHEⅡ評分（分）15.22±2.71 5.63±1.21*△15.61±2.18 7.82±1.87*

2.3 兩組治療前后動脈血氣指標比較 見表3。兩組治療后氧分壓、氧飽和度較治療前明顯上升（P<0.05），二氧化碳分壓較治療前明顯下降（P<0.05）。聯(lián)合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對照組（P<0.05），二氧化碳分壓明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

表3 兩組治療前后動脈血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別聯(lián)合組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后氧分壓（mmHg）63.41±9.92 94.55±6.28*△63.56±9.83 87.64±6.91*二氧化碳分壓（mmHg）55.12±7.64 38.33±5.12*△56.82±7.19 44.51±6.82*氧飽和度（%）70.66±8.32 89.91±6.21*△71.23±8.19 85.63±7.12*

2.4 兩組臨床癥狀改善時間比較 見表4。聯(lián)合組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間均短于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床癥狀改善時間比較（d±s）

表4 兩組臨床癥狀改善時間比較（d±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。

組別聯(lián)合組對照組n 30 30體溫恢復正常時間4.21±0.53△5.84±0.62血淀粉酶正常時間7.33±1.14△9.27±1.56機械通氣時間4.77±1.04△5.98±1.57

3 討 論

大量實驗發(fā)現(xiàn)在SAP病情發(fā)展過程中，由于大量的炎癥介質侵入肺部，在肺部聚集、浸潤，胰彈力蛋白酶、NF-κB通路等被激活，對肺組織造成損害，導致肺水腫和肺透明膜形成，最終引發(fā)急性肺損傷［9-10］。目前臨床主要采用對原發(fā)病進行針對性治療，同時予以相應的呼吸支持手段，以及補液、維持水/電解質平衡等對癥支持。鹽酸氨溴索是一種具有促進肺泡上皮活性物質合成、保持肺泡張力、避免塌陷的呼吸道黏液溶解劑，臨床主要應用于肺炎、支氣管炎、肺氣腫等呼吸科疾?。?1］。楊波等研究發(fā)現(xiàn)，大劑量鹽酸氨溴索可通過下調(diào)TLR4信號通路發(fā)揮對缺血再灌注損傷大鼠的肺保護作用［12］。張明遠采用大劑量鹽酸氨溴索給藥，與常規(guī)劑量比較，大劑量鹽酸氨溴索更具有保護肺功能的優(yōu)勢，對改善肺氧合功能具有顯著效果［13］。

中醫(yī)學認為SAP病機在于腑氣不通、實熱壅閉，而SAP所引發(fā)的急性肺損傷與中醫(yī)學中的“肺與大腸相表里”的理論觀點相符合。清代名醫(yī)王孟英曰“夫溫病究三焦，非謂病必上焦始，而漸及于中焦者有之”，可見SAP首發(fā)見實熱壅滯，若正不壓邪，則溫熱毒邪循經(jīng)上灼，損傷肺脈，肺為嬌臟，氣化失司，出現(xiàn)氣促、痰多等癥狀；同時熱毒蘊結于大腸，致大腸傳導功能失調(diào)，引起肺氣不暢，肺失宣發(fā)肅降，肺氣郁閉，氣不下行，津不下達，導致腑氣不通，大便秘結，兩者相互影響。本研究所采用的清胰湯由經(jīng)典名方大承氣湯和大柴胡湯化裁而來，方中茵陳、連翹、梔子可清熱解毒、消腫散結；大黃通里瀉下、通腑瀉熱；芒硝攻積導滯；白芍、延胡索、當歸、木香行氣止痛；瓜蔞消痞散結，甘草緩解止痛、調(diào)和諸藥，共奏清熱解毒、通里攻下、活血化瘀之功效。由于SAP患者多禁飲禁食，口服或經(jīng)胃管給藥并不能完全發(fā)揮藥效，采用高位保留灌腸能夠更好地發(fā)揮藥效，因結腸黏膜下毛細血管和血運豐富，有助于藥物吸收。本次研究結果顯示：聯(lián)合組體溫恢復正常時間、血淀粉酶正常時間、機械通氣時間均短于對照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠縮短臨床癥狀改善時間。

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，肺組織與腸道組織在胚胎時期具有同源性，當SAP患者腸黏膜屏障受損時，腸腔內(nèi)大量炎癥因子透過腸道屏障入血，通過淋巴循環(huán)和靜脈回流，侵入肺組織，既對肺泡毛細血管造成損傷，又導致肺泡表面活性組織減少，可見炎癥因子在SAP相關性肺損傷的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，其中IL-6、IL-1β、TNF-α是全身炎癥反應較為常見的促炎因子，對評估患者臟器功能損傷程度及預后有重要的意義［14-15］。本研究中聯(lián)合組治療后IL-6、IL-1β、TNF-ɑ水平顯著低于對照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠抑制患者炎癥反應。同時有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素是反映腸道黏膜屏障功能的重要生化指標之一，而PCT對反映細菌感染的敏感性較高［16-17］。本研究中聯(lián)合組治療后內(nèi)毒素、PCT顯著低于對照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠緩解患者腸道黏膜屏障功能受損。聯(lián)合組治療后氧分壓、氧飽和度明顯高于對照組，二氧化碳分壓明顯低于對照組，提示清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療SAP相關性肺損傷能夠改善患者血氣分析指標。分析原因可能是清胰湯灌腸與鹽酸氨溴索聯(lián)合應用具有良好的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)保護功效，其中清胰湯能夠通過腸蠕動進而清除有毒物質，通過降低炎癥因子表達，調(diào)節(jié)水通道蛋白功能，進而發(fā)揮保護肺泡上皮細胞的作用，通過糾正機體內(nèi)過度失控的炎癥反應以保護肺臟。

綜上，對SAP相關性肺炎患者采用清胰湯灌腸聯(lián)合鹽酸氨溴索治療，能夠緩解患者炎癥反應和腸道黏膜屏障功能受損，改善血氣分析指標，縮短臨床癥狀改善時間。但由于本研究樣本量過小，遠期療效有待進一步探討。