監(jiān)士寧 王 倩 勾小華

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定071000）

急性放射性肺炎（ARP）是胸部惡性腫瘤患者接受放療后1～3個月，放射野內(nèi)正常肺組織受到損傷進(jìn)而發(fā)生的炎性反應(yīng)，是胸部惡性腫瘤患者放療的常見并發(fā)癥之一［1］。近年來隨著我國惡性腫瘤發(fā)病率的不斷增加，以放療為主要治療手段所誘發(fā)的ARP發(fā)病率也隨之增加［2］，患者常表現(xiàn)為干咳、胸悶、吞咽困難等癥狀，若不予有效的干預(yù)手段，容易發(fā)展為放射性肺纖維化，甚至引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3］。目前臨床針對ARP患者的治療，主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗感染、止咳等對癥處理，能夠有效緩解臨床癥狀，但長期使用激素存在一定的依賴性，易誘發(fā)感染［4-5］。中醫(yī)認(rèn)為ARP可歸屬于“肺痿”“咳嗽”“肺痹”等范疇，主要病因在于惡性腫瘤患者久病正氣虧虛，放射線屬火熱之毒，肺為嬌臟，受放射線照射，熱毒蘊結(jié)，傷陰耗氣，久則血滯成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，最后形成氣陰兩虛、瘀毒阻肺的病機特點?；诖?，本研究通過觀察清肺養(yǎng)陰活血方聯(lián)合潑尼松龍治療ARP的臨床療效，以期指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［7］制定氣陰兩虛、瘀毒阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查證實為胸部惡性腫瘤，需進(jìn)行放療；初次放療者；符合ARP的中西醫(yī)診斷；卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分≥70分，預(yù)計生存時間>6個月；ARP病程<1個月；年齡18～75歲；患者簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)明顯肺纖維化改變者；合并嚴(yán)重肺部感染者；合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等其他肺部疾??；存在嚴(yán)重肝腎、心血管和血液系統(tǒng)疾病者；對本研究應(yīng)用藥物過敏者；同時參加其他臨床藥物試驗者。

1.2 臨床資料 選取2018年4月至2020年8月筆者所在醫(yī)院收治的ARP患者64例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組各32例。觀察組男性18例，女性14例；年齡35～72歲，平均（58.52±8.64）歲；原發(fā)疾病為肺癌17例，食管癌10例，乳腺癌5例。對照組男性21例，女性11例；年齡41～70歲，平均（59.18±8.24）歲；原發(fā)疾病為肺癌14例，食管癌13例，乳腺癌5例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者參照《腫瘤放射治療學(xué)》予以放療方案。對照組患者放療后30 d予以潑尼松龍片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020771），每次40 mg，于晨起時頓服，發(fā)熱者分3次服用，病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持每日5～10 mg，根據(jù)病情而定。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上增用清肺養(yǎng)陰活血方：生石膏20 g，麥冬、三七、魚腥草、黃精、紅花、天冬各15 g，生地黃10 g，苦杏仁、浙貝母各9 g，甘草6 g。若在治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛癥狀，加薄荷、知母；若胸部脹悶、疼痛，加枳殼、丹參；若喘促不得平臥，加麻黃、桑白皮。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。兩組均以7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀評分：對兩組患者治療前后出現(xiàn)的干咳、氣促、胸悶胸痛、自汗盜汗、神疲乏力癥狀進(jìn)行量化評分，按照癥狀嚴(yán)重程度以無、輕、中、重依次計為0、2、4、6分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）炎性因子水平：分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）水平。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。3）急性放射性肺損害分級評分：采用美國腫瘤治療放射協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射性肺損害分級標(biāo)準(zhǔn)，按照計分制，分別按0、1、2、3、4級計為0、1、2、3、4分，得分越高提示損害程度越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)制定［8］。治愈：臨床癥狀基本消失，X線胸片顯示病灶完全吸收。顯效：臨床癥狀明顯緩解，X線胸片顯示病灶完全吸收肺部陰影緩解面積>50%。有效：臨床癥狀有所改善，X線胸片顯示病灶完全吸收肺部陰影緩解面積為20%～50%。無效：臨床癥狀未改善甚至加重者，X線胸片顯示病灶未見改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀評分比較 見表2。兩組治療前主要癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組治療后主要癥狀評分均較治療前下降（P<0.05），且觀察組主要癥狀評分低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后干咳4.28±1.01 1.24±0.25*△4.19±1.23 1.99±0.48*氣促4.08±1.01 1.12±0.24*△4.02±1.02 1.89±0.56*胸悶胸痛4.15±0.79 0.95±0.23*△4.21±0.81 1.75±0.34*自汗盜汗3.82±0.72 0.76±0.21*△3.71±0.75 1.48±0.47*神疲乏力3.74±0.85 0.74±0.33*△3.85±0.74 1.59±0.52*

2.3 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表3。兩組治療前炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組治療后炎性因子水平均較治療前升高（P<0.05），且觀察組治療后炎性因子水平均低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L±s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 48.62±4.61 155.28±8.63*△47.91±4.73 263.17±11.32*IL-1 32.74±5.23 148.52±8.54*△33.18±5.43 259.61±12.56*IL-6 33.65±6.84 277.54±8.74*△34.18±6.73 489.62±16.52*

2.4 兩組治療前后RTOG評分比較 見表4。兩組治療前RTOG評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后7、14 d的RTOG評分均低于治療前，且觀察組RTOG評分均優(yōu)于對照組同期（P<0.05）。

表4 兩組治療前后RTOG評分比較（分±s）

表4 兩組治療前后RTOG評分比較（分±s）

組別觀察組對照組n 32 30治療前2.28±0.31 2.49±0.34治療后7 d 1.41±0.28*△1.87±0.31*治療后14 d 0.74±0.12*△1.25±0.27*

3 討 論

近年來胸部惡性腫瘤發(fā)病率不斷增加，逐漸成為全世界關(guān)注的醫(yī)學(xué)難題之一［9］。由于惡性腫瘤對放療較為敏感，因此放療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤的主要方法之一，但因胸部惡性腫瘤位置的特殊性，肺又是輻射中度敏感器官，在放療過程中射線會不斷刺激正常肺組織，從而引起肺組織上皮細(xì)胞的脫落和壞死，增加毛細(xì)血管通透性，引發(fā)炎癥反應(yīng)［10］。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示［11］，ARP多發(fā)生于患者放療后1個月，發(fā)生率為10%～28%，是患者放療后常見的且危害較大的并發(fā)癥之一。目前臨床多采用激素治療，其中潑尼松龍屬于腎上腺皮質(zhì)激素，具有明顯的抗炎、免疫抑制作用，能夠緩解肺間質(zhì)水腫，減輕正常組織細(xì)胞炎性損傷，促使TGF-β1表達(dá)水平下降，進(jìn)而抑制肺組織纖維化病變，但長期使用副作用明顯［12］。既往研究表明，中醫(yī)藥與潑尼松龍聯(lián)合應(yīng)用于ARP的治療中可提高治療效果，降低毒副作用，延緩病情進(jìn)展［13］。

中醫(yī)學(xué)中并無ARP確切的對應(yīng)病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“肺痿”“咳嗽”“肺痹”等范疇，《素問·五臟生成》曰“喘而虛，名曰肺痹”，《臨證指南醫(yī)案·肺痿門》云“肺痿一癥，蓋屬津枯液燥……為津亡而氣竭也”?？梢夾RP的發(fā)生內(nèi)因多是惡性腫瘤患者久病正氣虧虛，外因則是放射線穿透皮毛直中肺臟而成，熱毒蘊結(jié)，傷陰耗氣，加重肺臟氣津兩傷，肺臟失其所養(yǎng)，出現(xiàn)胸悶、氣促、干咳等癥狀，其主要病理因素為熱毒、陰虛和血瘀，根據(jù)其病機特點，治療宜清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺、益氣活血。清肺養(yǎng)陰活血方中生石膏、麥冬共為臣藥，其中生石膏清熱瀉火，麥冬具有清肺熱、潤肺燥、益氣養(yǎng)陰、止咳生津的功效；三七、魚腥草、紅花、天冬共為臣藥，其中三七、紅花活血化瘀，魚腥草清熱解毒，天冬清肺生津、養(yǎng)陰潤燥；黃精、生地黃、苦杏仁、浙貝母共為佐藥，黃精養(yǎng)陰潤肺，生地黃養(yǎng)陰生津，苦杏仁鎮(zhèn)咳平喘，浙貝母宣肺清熱；甘草為使藥，可養(yǎng)陰益氣，調(diào)和諸藥，全方共奏清肺養(yǎng)陰、益氣活血、清熱解毒、止咳平喘之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，石膏中所含硫酸鈣能夠通過抑制腺體分泌、肌肉興奮性進(jìn)而調(diào)節(jié)體溫中樞，起到鎮(zhèn)靜、退熱的效果［14］?？嘈尤示哂忻黠@的鎮(zhèn)咳平喘作用，能夠促進(jìn)油酸型呼吸窘迫癥動物肺表面活性物質(zhì)的合成，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展［15］。知母具有抑制炎癥因子釋放的作用［16］。本研究結(jié)果中，與單純使用潑尼松龍的對照組相比較，聯(lián)合清肺養(yǎng)陰活血方治療的觀察組總有效率更高，治療后主要癥狀評分降低優(yōu)于對照組，說明清肺養(yǎng)陰活血方聯(lián)合潑尼松龍治療ARP能夠提高療效，在改善主要癥狀方面效果更顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為［17-18］，ARP發(fā)病機制復(fù)雜，可能與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)等有關(guān)，其中炎癥因子是參與ARP發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，由于長期大劑量的放射線照射下，肺組織受到損傷，從而激活炎性免疫細(xì)胞，大量炎性因子被釋放，如IL-6、TNF-α、IL-10等，進(jìn)而擴大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促使炎性浸潤、肺間質(zhì)水腫等，最終發(fā)展為肺纖維化，可見炎癥因子水平對反映ARP病情嚴(yán)重程度具有重要意義。本研究中，觀察組治療后炎性因子水平低于對照組，RTOG評分亦低于對照組，說明清肺養(yǎng)陰活血方聯(lián)合潑尼松龍可減輕ARP患者炎癥反應(yīng)及肺損傷程度。

綜上所述，使用清肺養(yǎng)陰活血方聯(lián)合潑尼松龍治療ARP患者，療效良好，可有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)和肺損害程度，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值，但具體的作用機制需要更深入的研究進(jìn)行闡明。