賈澤坤 朋源鳳 周 婷 燕練鋼 江 娜 李 靜 曹 奕

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

卒中后中樞性疼痛（CPSP）是一種嚴(yán)重影響腦血管疾病患者康復(fù)、生活質(zhì)量的衰弱性、慢性疾?。?］，可單獨(dú)表現(xiàn)為疼痛癥狀或合并于肩手綜合征、偏身感覺障礙、卒中后抑郁等相關(guān)疾病中。由于該病診療機(jī)制尚未明確，臨床各種治療方法尚處于探索階段。有研究提示［2］，卒中后損傷半球的活動可能因協(xié)同作用被破壞而受到健側(cè)半球抑制，病變區(qū)域和大多數(shù)個體CPSP病變在功能上與前/中扣帶皮層、腦島、丘腦和下頂葉相連。一定程度上，認(rèn)為不同形式的皮層刺激可能是解決半球間功能抑制的有效途徑。研究顯示orexin-A/OX1R信號可能通過激活下行疼痛控制系統(tǒng)在小鼠CPSP中發(fā)揮重要作用［3］。三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類、麻醉藥、抗癲癇藥物等均被報(bào)道有助于腦卒中患者的康復(fù)過程，但是多存在適用范圍缺陷，運(yùn)動皮質(zhì)電刺激、扣帶回切除、硬膜外電極植入等外科操作侵入性及并發(fā)癥多等特點(diǎn)決定了使用受限。長期以來，中醫(yī)學(xué)對于中風(fēng)病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，針灸療法在卒中性疾病中的作用日益顯著。本文旨在采用芒針透刺督脈治療CPSP，為臨床辨治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年Klit等推薦的CPSP標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］；急性起病，以偏癱、失語、偏身感覺異常甚至昏迷為主癥，可有頭疼、軀體痛、眩暈、飲水嗆咳等兼癥。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；CPSP癥狀疼痛部位符合神經(jīng)生理學(xué)分布，與病灶契合；性別不限，年齡35～80歲；病程不限，認(rèn)知功能正常，能配合芒針治療，完成疼痛評估和相關(guān)功能評估；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；排除其他原因?qū)е碌奶弁凑?；有?yán)重原發(fā)性疾病或癲癇、精神病者；不能配合芒針治療，畏針者；普瑞巴林膠囊禁忌證者；婦女妊娠、哺乳期。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：診療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、未及時復(fù)診，無法完成評估、病例資料難以統(tǒng)計(jì)患者。

1.2 臨床資料 選擇2018年6月至2020年6月間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病四科CPSP患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組、藥物組各30例。兩組患者臨床資料（性別、年齡、卒中類型、病程）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）藥物組：參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［6］腦卒中功能障礙和康復(fù)范疇，予卒中患者降壓、控糖、調(diào)脂等基礎(chǔ)治療，并選擇營養(yǎng)神經(jīng)藥物防治并發(fā)癥及腦血管病再發(fā)?？祻?fù)診療按照《作業(yè)治療學(xué)》《運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)》進(jìn)行康復(fù)治療和評定。治療藥物選用普瑞巴林膠囊［7］（重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130073，75 mg/粒）每天早1粒，口服。2）針刺組：常規(guī)診療基礎(chǔ)上施以芒針療法［8］。（1）針具：華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司），直徑0.16～0.45 mm、長度100～150 mm。（2）芒針取穴：取患側(cè)百會透刺腦戶、大椎透刺至陽、筋縮透刺懸樞、腰陽關(guān)透刺長強(qiáng)。加減選穴：患側(cè)上肢痹痛肩髃透刺曲池、曲池透刺外關(guān)、指端麻木攣痛合谷透刺后溪。下肢痹痛血海透刺箕門、梁丘透刺伏兔、足三里透刺三陰交、丘墟透刺照海。（3）針刺操作：骨度分寸法選用芒針針具，督脈經(jīng)穴選用4寸，軀干經(jīng)穴穴距較大時選用5寸、6寸；患者俯臥位，施術(shù)皮膚、醫(yī)者指端75%乙醇消毒，無菌操作；局部皮膚淺薄處提捏進(jìn)針，皮膚厚重者舒張進(jìn)針，透皮后節(jié)律進(jìn)針法進(jìn)針，以押手感知、輔助針刺方向，進(jìn)針7～8分，可行小幅度彈、刮、捻運(yùn)針手法，得氣后以出現(xiàn)局部皮膚潮紅、汗出，肌肉收縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動為度，并以患者能耐受為宜。14 d為1個療程，共治療2個療程，療程間隔1 d。

1.4 觀察指標(biāo) 患者治療前后采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，改進(jìn)的Fugl-Meyer評分法評估感覺、運(yùn)動功能、感覺閾值（CPT）評估疼痛感覺和疼痛閾值，日常生活能力（MRS）評價生活質(zhì)量。由同一位醫(yī)師在舒適、安靜環(huán)境（溫度25～28℃）下進(jìn)行，具體方法如下。（1）VAS：評估疼痛及異常感覺（麻木、缺失、刺痛等）程度，0～10分制，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比［9］。（2）改進(jìn)的Fugl-Meyer評分法：感覺評定表滿分42分，含淺感覺20分、本體覺16分、皮層覺6分，分?jǐn)?shù)越高感覺障礙越輕。運(yùn)動評定表滿分100分，含運(yùn)動模式、反射活動與抗拒、速度、協(xié)調(diào)等方面，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動功能越好。（3）CPT：使用北京迪美德爾科技有限公司電流閾值檢測儀，手動模式進(jìn)行檢測，首先判斷參與者是否存在刺激反應(yīng)，再將電極片放置在患側(cè)食指遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)，確定3個初始試探閾值（5、250、2 000 Hz），在初始閾值附近進(jìn)行正弦波刺激，3個頻率檢測共約10 min，記錄數(shù)據(jù)，定量評估感覺纖維閾值，確定在特定閾值刺激下操作及數(shù)據(jù)一致性和可重復(fù)性［10］。（4）MRS：評價卒中患者活動功能恢復(fù)程度、生活能力［11］。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，在滿足參數(shù)檢驗(yàn)法基礎(chǔ)上，兩組獨(dú)立樣本使用t檢驗(yàn)，率表示計(jì)數(shù)資料，比較分析選用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、MRS評分比較 見表2。相比于治療前，治療后兩組VAS疼痛評分均顯著減少，針刺組優(yōu)于藥物組（P<0.05）。治療后兩組MRS評分較前均有改善，生活能力優(yōu)于治療前（P<0.05），且針刺組優(yōu)于藥物組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、MRS評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后VAS、MRS評分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與藥物組同時期比較，△P<0.05。下同。

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后VAS積分6.48±1.39 4.35±1.41*△6.35±1.41 4.68±1.52*MRS積分3.81±1.01 2.29±0.49*△3.79±1.14 2.91±0.67*

2.2 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運(yùn)動障礙評分比較 見表3。治療后兩組患者Fugl-Meyer感覺、運(yùn)動障礙評分均較前增加（P<0.05），針刺組顯著高于藥物組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運(yùn)動障礙評分比較（分±s）

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer感覺、運(yùn)動障礙評分比較（分±s）

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后Fugl-Meyer感覺障礙10.68±0.52 19.11±1.56*△10.71±0.49 15.53±1.37*運(yùn)動障礙27.71±1.46 70.39±1.83*△26.45±1.32 59.93±2.21*

2.3 兩組治療前后CPT評分比較 見表4。與治療前相比，針刺組CPT數(shù)據(jù)下降明顯（P<0.05），藥物組與治療前相比無顯著性差異（P>0.05），針刺組CPT各初始閾值頻率數(shù)據(jù)均顯著低于藥物組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后CPT評分比較（分±s）

表4 兩組治療前后CPT評分比較（分±s）

組別針刺組（n=30）藥物組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后2 000 Hz 426.4±199.5 274.6±152.5*△415.9±194.5 363.7±149.8 250 Hz 294.8±266.7 154.3±130.2*△261.2±229.7 223.1±171.4 5 Hz 180.1±289.3 133.5±167.1*△193.2±128.3 165.4±119.3

3 討 論

CPSP繼發(fā)于卒中后軀體感覺通路障礙，神經(jīng)病變疼痛區(qū)域可能涉及前額皮質(zhì)、腹膜前結(jié)節(jié)皮層、杏仁核、海馬、腹膜灰色、腹膜、神經(jīng)基質(zhì)及其連接等區(qū)域。觸覺痛作為無害的觸覺刺激被認(rèn)為是痛苦的，卻未得到足夠的重視，往往被忽視在卒中后其他疾病診斷中，延后了對本病的診斷和治療研究進(jìn)展。日本學(xué)者長板和明在一項(xiàng)基于丘腦病變的非人類靈長類動物（獼猴）CPSP模型研究中發(fā)現(xiàn)，動物行為變化與觸覺痛覺發(fā)生一致［12］。丘腦損傷后觀察到行為改變時，刺激顯著激活疼痛相關(guān)腦區(qū)，包括后島葉皮層、前扣帶皮層、次級軀體感覺皮層和杏仁核，其結(jié)果表明皮質(zhì)活動的增加在CPSP誘導(dǎo)的異位痛中發(fā)揮了作用。硬膜外腦刺激（EBS）、顱磁刺激（TMS）和顱內(nèi)直流刺激（tDCS）的初級運(yùn)動皮層（M1）腦刺激已被探索為CPP的潛在療法，這些技術(shù)已經(jīng)證明了可變的臨床療效。美國波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦動力學(xué)實(shí)驗(yàn)室生成了MRI引導(dǎo)的有限元模型，研究了不同模型之間刺激電流密度分布的幅度、方向和最大位置的變化，結(jié)果提示中風(fēng)區(qū)域組織特性改變可能會影響刺激誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用和（或）導(dǎo)致在CPSP腦刺激治療期間發(fā)生高度可變的結(jié)果，這種腦組織電導(dǎo)率差異限制了這些技術(shù)的功效。在規(guī)劃刺激治療時，應(yīng)考慮相對電流-神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，尤其是使用TMS預(yù)測EBS響應(yīng)等跨技術(shù)的使用［13］。由大腦中異?；蜻^度的神經(jīng)元活動引起的疼痛研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛和癲癇的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ痛嬖谠S多相似的病理生理現(xiàn)象［14］。臨床上，針對神經(jīng)病理性疼痛，普瑞巴林和加巴噴丁被指南推薦為治療的一線藥物［15］。藥物機(jī)制在于抑制依賴性鈣通道的α2-σ亞基蛋白，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低神經(jīng)元興奮性，增加膜穩(wěn)定性，從而減少神經(jīng)元異常放電。臨床病例也曾報(bào)道一例難治性CPSP患者在超聲波指導(dǎo)下每天接受2 mL 2%利多卡因的注射，以阻止硬質(zhì)結(jié)節(jié)，疼痛在強(qiáng)度和頻率上迅速消退［16］。然而在復(fù)雜通路調(diào)節(jié)失常以及多途徑損傷干擾下，針對性療法和藥物使用尚存在局限性和不確定性。

本病屬中醫(yī)學(xué)“偏枯”“麻痹”“頑厚”范疇，病機(jī)關(guān)鍵為不榮或不通致氣血無法正常運(yùn)達(dá)肌表，肌膚失于煦濡。督脈為陽脈之海，起于下極俞，沿脊背至風(fēng)府，入腦上巔，調(diào)節(jié)一身陽氣，聯(lián)絡(luò)機(jī)體氣機(jī)的上下運(yùn)動。督脈與中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)脊髓束走行上同向同行，皮質(zhì)脊髓束約束、支配軀干，接受刺激、傳導(dǎo)運(yùn)動功能，施針于督脈可接受全身各處的傳入信息，反饋于腦，通過與皮質(zhì)脊髓束的特殊對應(yīng)關(guān)系來恢復(fù)機(jī)體機(jī)能，促進(jìn)、協(xié)調(diào)運(yùn)動性傳出，或儲存于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，有助于學(xué)習(xí)、記憶神經(jīng)基礎(chǔ)的形成［17］。谷詩濃等［18］從細(xì)胞自噬角度探討針刺干預(yù)缺血再灌注大鼠模型蛋白Beclin-1表達(dá)對神經(jīng)功能缺失的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示“通督調(diào)神”針刺可通過干預(yù)自噬蛋白復(fù)合體的合成影響自噬體膜的結(jié)合形成過程，實(shí)現(xiàn)對腦組織自噬水平的調(diào)控，減少細(xì)胞壞死范圍，保護(hù)神經(jīng)功能。從督脈經(jīng)、穴論證、治療卒中及其后遺癥的臨床療效得到了確切而廣泛的認(rèn)可。

芒針源于古九針之長針，針長刺深，一針多透，刺激性強(qiáng)，尤其適用人體局部平坦、肌肉豐厚之處，透刺督脈可激發(fā)六陽經(jīng)經(jīng)氣，又可振奮腰脊腎府元陽，絡(luò)諸經(jīng)攝御一身陽氣、衛(wèi)外邪于體表；亦可轉(zhuǎn)輸陰精于臟腑，協(xié)調(diào)一身陰陽，使機(jī)體得溫煦而濡養(yǎng)，官竅通而痛止。有研究表明芒針透刺背部腧穴可刺激位于脊柱兩側(cè)的豎脊肌，維持軀干的穩(wěn)定性，強(qiáng)化軀干肌來恢復(fù)平衡［19］。豎脊肌位于脊柱兩側(cè)，為督脈之別，包含淺層和深層肌群，為胚胎層向背側(cè)卷曲發(fā)育形成。芒針透刺督脈經(jīng)別夾脊穴及背腧穴，貫通脊、腰、項(xiàng)陰陽，扶陽補(bǔ)虛以壯腰脊，調(diào)陰泄實(shí)可止攣痛。芒針針法作為中醫(yī)針灸學(xué)特種針法，雖難于操作，但適用性廣，尤其善于深留久痹。本文通信作者曹奕為安徽省名中醫(yī)，長期致力于針刺防治腦血管疾病，基于督脈“督一身陽氣”“從巔入腦”理論基礎(chǔ)，在臨床和實(shí)驗(yàn)上不斷深耕督脈論治在卒中性疾病中的應(yīng)用［20-21］。本研究發(fā)揮芒針特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)生理學(xué)、解剖學(xué)理論，研究芒針透刺督脈可通過局部通絡(luò)止痛作用和調(diào)節(jié)脊神經(jīng)神經(jīng)刺激感傳，協(xié)調(diào)大腦功能，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到反饋、調(diào)節(jié)作用，以改善卒中后中樞性神經(jīng)痛臨床癥狀。

目前，CPSP是腦卒中最未得到承認(rèn)的后果之一，包括中風(fēng)后中樞性疼痛、復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合征，兼有神經(jīng)激惹、缺失兩種模式，制定有效的治療策略具有緊迫性。本研究采用VAS評估疼痛程度，改進(jìn)的Fugl-Meyer評分法評估感覺、運(yùn)動功能、CPT評估疼痛感覺和疼痛閾值，MRS評價生活質(zhì)量，旨在多角度評估芒針透刺督脈穴位對CPSP的綜合療效，較一般檢測評價全面而準(zhǔn)確度高，能夠?yàn)檫M(jìn)一步臨床研究論治提供基礎(chǔ)。