陳騰飛 王曉鵬 陳劍明 徐霄龍 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義中醫(yī)院，北京 101300）

膿毒癥（Sepsis）是指宿主對感染的反應失調(diào)，導致危及生命的器官功能損害的疾病，是危害人類健康的重要疾病之一［1］，其發(fā)病機制仍存在爭議，至今仍是重癥領(lǐng)域研究的熱點和難點問題。中醫(yī)對于膿毒癥的治療具有一定的優(yōu)勢，但其經(jīng)驗散見在前人的溫病、傷寒、外科癰疽等醫(yī)案文獻中，難以進行篩選。因此，對于前人診治膿毒癥之經(jīng)驗至今仍缺乏系統(tǒng)完整的研究?！澳摱景Y3.0（Sepsis 3.0）診斷標準”推出了以宏觀癥狀體征為診斷要點的快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）診斷，qSOFA診斷共有3項內(nèi)容：1）呼吸頻率≥22次/min，2）意識狀態(tài)改變，3）收縮壓<100 mmHg；滿足其中兩項或兩項以上即可快速診斷膿毒癥。上述3項內(nèi)容在前人醫(yī)案中多有記錄。qSOFA診斷法的問世，為篩選前人醫(yī)案中的膿毒癥病例提供了契機。前期基于qSOFA診斷法，我們通過專家問卷調(diào)查制訂了《中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標準專家共識》［2］，現(xiàn)以此標準對于1949年以前的膿毒癥醫(yī)案進行了篩選，建立了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案庫”，以對前人膿毒癥救治經(jīng)驗進行系統(tǒng)深入研究，服務當今的臨床。以下對篩選出的膿毒癥醫(yī)案的分布情況進行報告。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案檢索與篩選 以《中國中醫(yī)古籍總目》［3］和《中國醫(yī)籍大辭典》［4］為主，以“讀秀知識庫”為補充，檢索篩選醫(yī)案專著，以及包含醫(yī)案的綜合性醫(yī)學著作。篩選到的著作通過查找實體書的方式獲取醫(yī)案全文；對于無法找到單行本實體書者，通過《中華醫(yī)典》《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《二續(xù)名醫(yī)類案》《中華歷代名醫(yī)醫(yī)案全庫》《中華名醫(yī)醫(yī)案集成》《醫(yī)案類聚》等大型醫(yī)案匯編類著作獲取醫(yī)案全文；以中國中醫(yī)科學院信息研究所開發(fā)的“醫(yī)案云”平臺為獲取醫(yī)案全文的補充方式?？怯卺t(yī)學雜志的1949年以前的醫(yī)案，從《1900-1949中醫(yī)期刊醫(yī)案類文論匯編》中篩選并獲取醫(yī)案全文。

1.2 納入與排除標準 1）醫(yī)案納入標準。（1）出現(xiàn)以下3類癥狀體征中2類或2類以上的醫(yī)案，則視為膿毒癥醫(yī)案：①呼吸頻率≥22次/min（描述為喘促、氣促、氣急、張口抬肩、喘逆氣促、鼻翼煽動、喘脫、喘咳氣急、暴喘、喘急、喘不得臥、喘息而不得臥、倚息不得臥）；②意識狀態(tài)改變（描述為神昏、昏不識人、譫語、譫妄、神識不清、神昏譫語、神昧、不識人、昏蒙、昏憒不語、循衣摸床、厥脫、神志時清時昧、神志昏蒙、目合口開、目陷睛迷、不省人事、邪陷心包、昏憒、昏迷、昏厥、牙關(guān)緊閉）；③收縮壓<100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）（描述為脈微欲絕、脈微細、脈大無根、脈細數(shù)弱、脈沉、脈微細欲絕、六脈俱伏、脈細若游絲、脈虛細、脈微弱欲絕、無脈、脈細數(shù)無力、脈沉弱、四肢厥冷、四肢厥逆、手足逆冷、肢冷）。（2）傷寒溫病類（含時疫、疫毒）醫(yī)案和皮外科骨科病類（含瘡瘍、疔瘡走黃）醫(yī)案中，僅記錄“意識狀態(tài)改變”，無“呼吸頻率≥22次/分”和“收縮壓<100 mmHg”相關(guān)描述者，仍可視為膿毒癥醫(yī)案，納入研究。2）醫(yī)案排除標準。對于收入不同著作的重復醫(yī)案，予以排除。

1.3 醫(yī)案的錄入與處理 納入研究的醫(yī)案，由課題組2人負責錄入建立電子文檔，由1人負責核對錄入內(nèi)容，以避免誤差。錄入內(nèi)容包括：患者性別和年齡等基本信息、臨床癥狀描述、舌象脈象等體征描述、辨證分析過程、具體的方藥及劑量；每一則醫(yī)案均標注出處的書籍、診治的醫(yī)家、診治的年代；根據(jù)醫(yī)案的原始記錄詳細程度，將醫(yī)案分為1a級、1b級、2a級、2b級、3級、4級6類，分類的具體標準見表1；對每一則醫(yī)案記錄的發(fā)病病程和轉(zhuǎn)歸進行醫(yī)案分類，總共分為4類，分類標準見表2。

表1 醫(yī)案原始記錄詳細程度分類表

表2 疾病病程及轉(zhuǎn)歸分類表

1.4 統(tǒng)計學處理 研究采用頻數(shù)的描述性統(tǒng)計分析。建立Excel表格，對醫(yī)案的年代、診治的醫(yī)家、出處的書籍、不同的類別進行錄入，進行描述性統(tǒng)計分析。醫(yī)案分布的年代頻率（%）=該年代出現(xiàn)的頻次÷所有醫(yī)案年代的總頻次×100%。其他項目頻次統(tǒng)計同理。

2 結(jié) 果

2.1 資料概況 本研究共篩選醫(yī)案著作467種，其中包含膿毒癥醫(yī)案的著作總計239種，共篩選到膿毒癥醫(yī)案1 167則。篩選出的膿毒癥醫(yī)案的時間跨度自1 132年（宋朝）至1949年（民國），涉及270位臨床醫(yī)家。其中，保留膿毒癥醫(yī)案資料最多的醫(yī)家為民國醫(yī)家賀季衡，總計47則。每位臨床醫(yī)家保留的膿毒癥醫(yī)案平均為4則，中位數(shù)為2則。選錄膿毒癥醫(yī)案數(shù)目≥10則的著作見表3，保留膿毒癥醫(yī)案數(shù)目≥10則的臨床醫(yī)家見表4。

表3 選錄膿毒癥醫(yī)案數(shù)目≥10則的著作目錄表

表4 保留膿毒癥醫(yī)案數(shù)目≥10則的醫(yī)家名錄表

2.2 膿毒癥醫(yī)案及臨床醫(yī)家的年代分布情況 膿毒癥醫(yī)案中有21則年代不詳，11則為日本醫(yī)家診治的醫(yī)案，其余1 135則醫(yī)案的年代分布情況為：宋代膿毒癥醫(yī)案8則（占比1%）、金元膿毒癥醫(yī)案10則（占比1%）、明代膿毒癥醫(yī)案52則（占比4%）、清代膿毒癥醫(yī)案661則（占比58%）、民國膿毒癥醫(yī)案404則（占比36%），見圖1。在270位醫(yī)家中，14位醫(yī)家生活年代不詳，3位為日本醫(yī)家，其余253位醫(yī)家生活年代分布情況為：宋代醫(yī)家3位（占比1%）、金元醫(yī)家4位（占比2%）、明代醫(yī)家17位（占比7%）、清代醫(yī)家129位（占比51%）、民國醫(yī)家100位（占比39%），見圖2。

圖1 1135則膿毒癥醫(yī)案年代分布圖

圖2 253位醫(yī)家生活年代分布圖

2.3 不同原始記錄詳細程度的膿毒癥醫(yī)案分布情況 納入研究的1 167則膿毒癥醫(yī)案，根據(jù)原始記錄詳細程度不同分為6類，6類醫(yī)案的分布情況為：1a級360則（占比31%）、1b級89則（占比8%）、2a級167則（占比14%）、2b級89則（占比8%）、3級437則（占比37%）、4級25則（占比2%），見圖3。

圖3 不同原始記錄詳細程度的膿毒癥醫(yī)案分布圖

2.4 不同病程、轉(zhuǎn)歸的膿毒癥醫(yī)案分布情況 納入研究的1 167則膿毒癥醫(yī)案，疾病自然進展出現(xiàn)qSOFA表現(xiàn)的醫(yī)案級337則（占比28%），發(fā)病7 d之內(nèi)即為重癥出現(xiàn)qSOFA表現(xiàn)的醫(yī)案566則（占比49%），誤治之后病情加重出現(xiàn)qSOFA表現(xiàn)的醫(yī)案221則（占比19%），最終死亡的醫(yī)案43則（占比4%），見圖4。

圖4 不同病程、轉(zhuǎn)歸的膿毒癥醫(yī)案分布圖

3 討 論

3.1 古代膿毒癥醫(yī)案數(shù)量偏少之原因探討 研究結(jié)果顯示，古代醫(yī)案著作中僅有51%的著作包含有膿毒癥醫(yī)案，平均每部醫(yī)案著作僅包含膿毒癥2例，平均每位醫(yī)家流傳于世的膿毒癥醫(yī)案僅2則。相比于總量龐大的古代醫(yī)案而言，膿毒癥醫(yī)案的數(shù)量明顯偏少。這首先是由膿毒癥的疾病特點決定的。膿毒癥是現(xiàn)今重癥醫(yī)學科（ICU）的常見疾病，治療需在24 h監(jiān)護狀態(tài)下進行，需要早期抗感染、補液、糾正休克、臟器支持等集束化治療［5］。前人沒有現(xiàn)代醫(yī)療設備，無法靜脈給藥，僅能通過口服藥物進行治療，間或配合針刺、艾灸、藥物外敷等方法，治療難度非常之大，故能成功治愈，值得記錄的醫(yī)案較少。其次，是著作條件和出版流通條件決定的。前人著作條件艱苦，能治療較多膿毒癥的醫(yī)家是水平出眾、業(yè)務繁忙的一方名醫(yī)，膿毒癥的診治往往耗時較長，換方頻繁，限于醫(yī)家的時間和精力，很難對患者的歷次治療方案詳細記錄，而主動撰寫醫(yī)案的醫(yī)家往往選擇追憶方式，就治療的點睛之筆進行記述，此種記述方式不可能首先選入病程較長、治療較復雜的膿毒癥病例。膿毒癥醫(yī)案的著述工作只能由弟子門人自愿地搜集整理歷次跟師出診之脈案處方才有可能保留下來，而當時保留的醫(yī)案能否流傳到今日，則取決于著作的出版流通條件。前人出版著作費用昂貴，須家境殷實且有強烈出版著作意愿者才能實現(xiàn)雕版印刷流通于世，而大多數(shù)著作只能以手抄形式在小范圍內(nèi)流通，經(jīng)歷朝代更迭、天災人禍等，很容易導致著作失傳［6］。

3.2 清代保留的膿毒癥醫(yī)案數(shù)量最多之原因探討對前人膿毒癥醫(yī)案的年代分布和醫(yī)家的年代分布研究發(fā)現(xiàn)，清代是保留膿毒癥醫(yī)案最多、涉及醫(yī)家最多的時期。此現(xiàn)象首先與伴隨著“臨床醫(yī)學”不斷發(fā)展的“醫(yī)案學”的日益繁榮相關(guān)。范行準《中國醫(yī)學史略》論述醫(yī)案學的發(fā)展云“史家凡為名醫(yī)立傳者，大多把它的醫(yī)案拉雜入傳中……而醫(yī)家凡有撰述，亦多剿入驗案以為例子，故很少看到有專書行世……十四世紀后，才有人為朱震亨作《丹溪醫(yī)案》，可說是個人醫(yī)案專書之嚆矢……明人已好為古人輯錄醫(yī)案了……到了清代，個人的醫(yī)案更多了”［7］。謝觀《中國醫(yī)學源流論·醫(yī)案》云“醫(yī)案之作，始于宋之許叔微。自茲以降，醫(yī)家之能著述者，多有此舉?；驌?jù)事以直書，或列藥為方式，如張景岳、張路玉、喻嘉言、葉天士、薛生白、陳修園、尤在涇、徐洄溪、王孟英、吳鞠通之流，其尤著者”［8］。謝觀所列醫(yī)家除張景岳、喻嘉言為明代醫(yī)家外，其余善著醫(yī)案之醫(yī)家皆生于清代。但對于醫(yī)案學為何有此發(fā)展軌跡，范氏與謝氏均未探討。醫(yī)學之發(fā)展與主流的儒學文化發(fā)展關(guān)系密切，宋之理學昌盛，主張格物致知以窮盡物理，此流波及醫(yī)學則有金元四大家代表之醫(yī)家發(fā)揮醫(yī)理以診治疾病，自此中醫(yī)學由注重有效方之傳習使用而轉(zhuǎn)為窮盡醫(yī)理，醫(yī)理若無病案支撐極易陷入空談，醫(yī)案作為理論指導實踐之產(chǎn)物應運而生。醫(yī)案未昌盛于明代卻繁榮于清代，與滿族入主中原后諸多文化奴役政策相關(guān)，學人恐懼文字之獄而埋首于樸學，醫(yī)案作為臨床之如實記錄越來越受到重視，醫(yī)案之編纂由此而盛。

清代保留膿毒癥醫(yī)案較多的第二層原因為清代距今年代較近，書籍失傳狀況不如前代嚴重，而現(xiàn)代印刷技術(shù)的普及，出版業(yè)和圖書市場的日益成型，更加便利于書籍之傳播［9］。民國年間相較于清代，醫(yī)案出版更加繁榮，正如謝觀所云“近歲醫(yī)學維新，雜志報章，遍于全國，各處名醫(yī)醫(yī)案之披露者，遂如春葩怒發(fā)，指不勝屈矣”［8］，但其歷時遠不及清代長，故其醫(yī)案總量不一定超越清代，而學術(shù)之發(fā)展存在“本朝整理前代學術(shù)成果”之現(xiàn)象，清代醫(yī)家尤其晚清醫(yī)家之醫(yī)案著作多在民國時期借助現(xiàn)代出版技術(shù)而問世，因此造成清代膿毒癥醫(yī)案獨多之現(xiàn)象。民國膿毒癥醫(yī)案位列第2，首先因于謝觀所述之醫(yī)案繁榮，其次因于近年對民國醫(yī)案之研究整理出版。

3.3 江蘇籍醫(yī)家保留膿毒癥醫(yī)案獨多之原因探討保留膿毒癥醫(yī)案≥10則的醫(yī)家32位，總計膿毒癥醫(yī)案580則，占據(jù)膿毒癥醫(yī)案總數(shù)的50%。32位醫(yī)家中，在江蘇地區(qū)行醫(yī)的醫(yī)家22位，比例高達69%。據(jù)此不完全統(tǒng)計，可知江蘇籍醫(yī)家診治及保留的膿毒癥醫(yī)案數(shù)量獨多。此現(xiàn)象首先與江蘇發(fā)達的文化密切相關(guān)。地區(qū)醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展與當?shù)厝宋暮徒?jīng)濟的發(fā)展密切相關(guān)，江蘇一省在清朝年間共中進士2 949名，為南北諸省之冠［10］，其人文之盛可見一斑。古代從醫(yī)無準入制度，讀書科舉未就而從醫(yī)者是中醫(yī)群體的重要組成部分［11］，這類醫(yī)家具有學識淵博、理論精深、著作能力強的特點，對于行醫(yī)之醫(yī)案書寫和保留意識高于文化匱乏的醫(yī)家，這是導致醫(yī)案著作產(chǎn)量最多的重要原因。膿毒癥屬于溫熱病范疇，溫熱病之理論認識即圍繞江南一帶發(fā)展而成［12］。溫病四大家之葉天士、薛生白、吳鞠通皆行醫(yī)于江蘇地區(qū)，更深層次的原因是江南社會的溫熱病發(fā)病率高，社會危害突出。有學者研究發(fā)現(xiàn)，清代江南瘟疫的分布基本與社會經(jīng)濟的發(fā)展水平和人口密度呈正相關(guān)，在時間上呈現(xiàn)了逐漸遞升的態(tài)勢；在空間地域分布則主要集中在以蘇、滬、寧、杭等人口稠密、社會經(jīng)濟較為發(fā)達的平原地區(qū)，并由東向西，由中間向南北兩端逐步遞減［13］。因此，江蘇籍醫(yī)家保留膿毒癥醫(yī)案數(shù)量多的原因是當?shù)啬摱景Y的發(fā)病率高。

3.4 醫(yī)案質(zhì)量分級、病程轉(zhuǎn)歸分類之意義探討 本研究對于納入的膿毒癥醫(yī)案的質(zhì)量進行了人為分級，這在醫(yī)案研究中是一項創(chuàng)新。分級的意義在于提醒研究者在研究和使用醫(yī)案時，要有意識地對醫(yī)案之可信程度進行甄別，而非簡單地將所有的醫(yī)案“一視同仁”。1a級～2b級4個級別的醫(yī)案著作，均來源于醫(yī)家及其弟子保留的門診原始病歷。1a級的醫(yī)案是包含有脈案（相當于現(xiàn)在之門診病歷）、方藥、具體藥量、有復診記錄，此類醫(yī)案能最完整、最真實地反映臨床診療活動，最準確地反映醫(yī)家在診治此例患者時的臨床思維，用藥特色，數(shù)據(jù)挖掘的價值亦最高。1b級醫(yī)案與1a級相比缺少了復診記錄，無復診記錄便無從判斷方藥之療效，故其研究價值略低于1a級。2a級與1a級醫(yī)案之差別在于缺乏藥物劑量。藥物的劑量是反映醫(yī)家治病的重要信息，劑量的缺乏亦會降低研究價值。2b級則既無劑量，又無復診，故價值又遜一籌。3級醫(yī)案是中醫(yī)醫(yī)案特有的形式，介于臨床醫(yī)案和醫(yī)話之間，此類醫(yī)案多由醫(yī)家通過記憶或簡略的原始記錄，分析加工撰寫而成，雖然理法方藥基本完備，但已經(jīng)不能準確、真實、全面地反映臨床診療，這是此類醫(yī)案的弊端；但其優(yōu)點是經(jīng)過了醫(yī)家的反思與加工，明確提煉出了醫(yī)家自己的思想見解，便于讀者快速掌握醫(yī)家之經(jīng)驗教訓，此類醫(yī)案適宜閱讀啟發(fā)思路，但不宜于進行數(shù)據(jù)挖掘研究。4級醫(yī)案性質(zhì)同3級，只是理法方藥內(nèi)容更為簡略。

將納入的膿毒癥醫(yī)案，根據(jù)記錄的病程和轉(zhuǎn)歸進行分類，也是醫(yī)案研究的一項創(chuàng)新。據(jù)筆者從事ICU臨床經(jīng)驗認識，膿毒癥的來源可分為三類，一類是發(fā)病即為重癥可診斷膿毒癥，一類為發(fā)病時不重，因治療延誤而疾病進展達到膿毒癥診斷，還有一類是經(jīng)過了錯誤的治療導致病情加重而診斷為膿毒癥，幾類膿毒癥的治療原則、治療病程和預后截然不同［14］?；谏鲜雠R床認識，筆者在進行古代膿毒癥醫(yī)案研究時，有意識地對選入的醫(yī)案進行分析，同樣也存在上述3種情況，對于疾病自然進展加重出現(xiàn)的qSOFA表現(xiàn)用“△”進行標記，對于疾病發(fā)病7 d內(nèi)即出現(xiàn)qSO?FA表現(xiàn)用“☆”進行標記，對于疾病經(jīng)過誤治之后出現(xiàn)qSOFA表現(xiàn)用“□”進行標記。在進行后續(xù)數(shù)據(jù)挖掘研究時，也應分類進行。分類工作中的另一部分是最終死亡的病例，以“★”進行標記，死亡醫(yī)案是古代醫(yī)案記錄中非常缺乏的，在1 167則醫(yī)案中僅有43則死亡病例，占據(jù)4%，此現(xiàn)象并非提示古代膿毒癥醫(yī)案的死亡率極低，因為在現(xiàn)代強大的ICU治療下膿毒癥的死亡率仍在30%左右。這些數(shù)量極少的死亡病例，對于我們了解古代的診療觀念和死亡觀念，或許有提示意義。

4 小結(jié)與展望

本研究參照《中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標準專家共識》，對于1949年以前的膿毒癥醫(yī)案進行了盡可能全面的篩選，并建立了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案庫”，本文對于收錄的1 167則醫(yī)案的分布進行了初步研究。古代醫(yī)案數(shù)量龐大，許多殘本、善本、孤本醫(yī)案仍待整理?？背霭妫?5］，無論如何全面檢索，都很難確保醫(yī)案篩選收集工作無一遺漏，這就注定本研究一定有所缺陷。為了盡可能地彌補此項缺陷，采取了標注醫(yī)案出處、保留篩選過的書目的方式，這樣可以使后續(xù)的研究者很容易在此項研究的基礎上進行補充完善。

后續(xù)我們將對納入研究的1 167則醫(yī)案，就其醫(yī)療內(nèi)容進行系統(tǒng)的挖掘研究，如膿毒癥的古代病名診斷、常用方劑、常用藥物、基本治療療程等，以整理出中醫(yī)診治膿毒癥經(jīng)驗認識的全貌，服務當今臨床膿毒癥的救治。但在挖掘研究中，須注意醫(yī)案的分類研究。例如，每位患者就診時所處的疾病階段也不完全相同，疾病早期、中期、恢復期的治療不能混為一談，一則完整的膿毒癥醫(yī)案的診次可能有10～20次不等，因此將所有診次的方藥匯總挖掘使用頻率最高的藥物或出現(xiàn)頻率最高的配伍，顯然是有悖臨床實際的。這是在后續(xù)研究中應引起重視的問題［16］。