劉肖 張忠勝 成家欣 余炳堅(jiān)

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）IgG 抗體相關(guān)疾病 （MOG-IgG associated disorders，MOGAD）是近年來(lái)提出的一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，是不同于多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）的獨(dú)立疾病譜[1-4]，可表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干腦炎以及急性播散性腦脊髓炎等，其中部分以癲癇為首發(fā)癥狀，或在病程中出現(xiàn)，因此有必要對(duì)該疾病進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，以更好地診斷?，F(xiàn)將清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)臨床表現(xiàn)、輔助檢查及療效轉(zhuǎn)歸診斷為MOGAD及很可能的MOGAD共2例病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1患者，女，51歲，因“發(fā)作性意識(shí)不清伴口角及左手抽搐6 d”入院?；颊?019年11月01日22時(shí)打麻將時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有口角及左手抽搐，10 min后抽搐停止，約30 min恢復(fù)意識(shí)，醒后不能回憶發(fā)病時(shí)情況，擬“癲癇”收入我科。既往體健，無(wú)顱腦外傷史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

入院后神經(jīng)?？撇轶w未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。行腰椎穿刺術(shù)，壓力130 mmH2O，腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù) 110×106/L，白細(xì)胞總數(shù) 10×106/L。腦脊液生化、細(xì)菌、真菌、寡克隆帶、細(xì)胞學(xué)及自身免疫性腦炎六項(xiàng)（NMDA型、AMPA1型、AMPA2 型、LGI 1、GABAB、CASPR2）均正常。血清 MOG 抗體（檢測(cè)方法：用全長(zhǎng)人MOG作為靶抗原的細(xì)胞法，檢測(cè)公司為廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心）：1:32陽(yáng)性，APQ4抗體、抗MBP抗體、血清寡克隆帶、結(jié)核桿菌抗體IgG、血生化、風(fēng)濕、D二聚體、甲功、甲狀腺抗體二項(xiàng)、腫瘤及梅毒等均未見(jiàn)異常。我院頭部MR提示：右側(cè)頂葉腦回略腫脹，T1WI信號(hào)稍低，DWI、T2WI呈稍高信號(hào)，T2-FLAIR腦回表面呈稍高信號(hào)，皮層下呈低信號(hào)（圖 1），頭顱 MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，頭顱MRA+MRV未見(jiàn)異常。胸片、16 h視頻腦電圖未見(jiàn)異常。入院后予抗癲癇（卡馬西平0.1 g每天2次）、抗病毒等治療，癲癇未再發(fā)作，后要求出院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，此患者出院后電話隨訪無(wú)人接聽(tīng)，故后續(xù)情況不明。

圖1 病例 1頭顱影像 DWI（A）、T2WI呈稍高信號(hào)（B）；T2-FLAIR腦回表面呈稍高信號(hào)，皮層下呈低信號(hào)右側(cè)頂葉腦回略腫脹（C）；T1WI信號(hào)稍低（D）。

1.2 病例2患者男，29歲，因“反復(fù)頭痛9 d，短暫性肢體抽搐伴意識(shí)障礙6 d”入我科。

患者2020年2月27日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭頂、顳部持續(xù)性痛，2月29日及3月1日均出現(xiàn)短暫視幻覺(jué)，表現(xiàn)為電視動(dòng)畫影，持續(xù)約10 s消失，3月1日視幻覺(jué)消失后出現(xiàn)四肢抽搐、神志不清，表現(xiàn)為雙上肢握拳屈曲，雙下肢伸直，雙眼向上翻轉(zhuǎn)，牙關(guān)緊閉，舌尖咬破，約2 min左右肢體抽搐停止，10 min后意識(shí)完全恢復(fù)，醒后仍訴有頭痛，于3月3日至我院門診就診，查頭部MRI：右側(cè)顳頂葉腦回略腫脹，T1WI信號(hào)稍低，DWI、T2WI、T2-FLAIR 均呈稍高信號(hào)（圖2），8 h視頻腦電圖：輕度異常腦電圖，背景腦電圖正常，清醒期可見(jiàn)快波活動(dòng)?；颊呔芙^住院治療，予口服“塞來(lái)昔布、加巴噴丁”，頭痛基本緩解，但3月7日頭痛再次發(fā)作，性質(zhì)及程度基本同首次發(fā)作，遂再次就診我院。既往體健，無(wú)顱腦外傷史，其哥哥小時(shí)候有過(guò)1次高熱后肢體抽搐病史。

圖2 病例 2 頭顱 MRI DWI（A）、T2WI（B）、T2-FLAIR 均呈稍高信號(hào)（C）；右側(cè)顳頂葉腦回略腫脹，T1WI信號(hào)稍低（D）。

入院神經(jīng)?？撇轶w未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。D二聚體、血生化、甲功、甲狀腺抗體、寡克隆帶、自身免疫性腦炎、副腫瘤 11項(xiàng)（抗 GAD65抗體、抗 Zic4抗體、抗 Tr（DNER）抗體、抗SOX1抗體、抗Ma2抗體、抗Ma1抗體、抗Amphiphysin抗體、抗 CV2抗體、抗 Ri抗體、抗 Yo抗體、抗Hu抗體）、風(fēng)濕、病原學(xué)八項(xiàng)、感染五項(xiàng)IgM均正常。腦脊液壓力150 mmH2O，腦脊液常規(guī):細(xì)胞總數(shù) 140×106/L,白細(xì)胞總數(shù) 130×106/L，多個(gè)核細(xì)胞百分率 40%,單個(gè)核細(xì)胞百分率 60%；腦脊液生化:總蛋白 0.52 g/L；腦脊液 MOG抗體（檢測(cè)方法及公司同第1例患者）：陽(yáng)性（1:1）。腦脊液細(xì)菌、真菌、結(jié)核、細(xì)胞學(xué)、自身免疫性腦炎、寡克隆帶、感染五項(xiàng)IgM均正常。2020年3月9日復(fù)查頭部MRI提示：右側(cè)顳頂葉腦回腫脹較前明顯，T1WI信號(hào)稍低，DWI、T2WI、T2-FLAIR呈高信號(hào)（圖 3），增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，頭顱MRA+MRV、視覺(jué)誘發(fā)電位未見(jiàn)異常。入院后予激素消炎（甲強(qiáng)龍 80 mg每天 1次）、護(hù)胃、抗癲癇（奧卡西平0.3 g每天兩次）、止痛（加巴噴?。?、抗病毒（更昔洛韋 0.25 g每天兩次）等治療。1周后復(fù)查腦脊液壓力140 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化均正常，出院時(shí)患者已無(wú)頭痛及肢體抽搐，出院后仍服用 “甲強(qiáng)龍60 mg每天1次、奧卡西平 0.3 g每天兩次”，甲強(qiáng)龍1周減量4 mg，3個(gè)月后電話隨訪患者，仍服用“奧卡西平0.3 g每天兩次”，激素已停用，頭痛、抽搐未再發(fā)作，但尚未復(fù)查頭顱MR、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘檢查，故暫無(wú)法了解治療后顱內(nèi)情況。

圖3 頭顱 MRI T2WI（A）、DWI（B）、T2-FLAIR 呈高信號(hào)（C）；右側(cè)顳頂葉腦回腫脹，T1WI信號(hào)稍低，增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化（D）。

2 討論

MOGAD現(xiàn)被認(rèn)為是具有特定臨床特征的疾病實(shí)體[5]，依據(jù)我國(guó)MOGAD推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議[6-9]，本文中第1例患者血清MOG-IgG陽(yáng)性，有腦炎表現(xiàn)，并排除其他診斷，可明確診斷為“MOGAD”，第2例患者未查血清MOG-IgG，僅腦脊液為陽(yáng)性，故暫不能確診，應(yīng)診斷為“可能MOGAD”。

目前皮質(zhì)腦炎已被列入MOGAD的重要臨床表型[10-11]，多表現(xiàn)為伴或不伴腦病的急性癥狀性癲癇發(fā)作。本報(bào)告中2例患者以癲癇為首發(fā)癥狀，影像學(xué)提示皮層病變，需與腦卒中、靜脈竇血栓形成、缺氧性腦病、代謝性腦病、狼瘡性腦病、線粒體腦病、自身免疫性腦炎、橋本腦病相鑒別[6，12-14]，同時(shí)影像學(xué)改變還需與癲癇本身導(dǎo)致的顱腦MRI表現(xiàn)區(qū)分。癲癇所致水腫常位于皮質(zhì)或皮質(zhì)下、海馬、基底神經(jīng)節(jié)、白質(zhì)等部位，腦脊液多無(wú)炎性改變，因此這2例患者影像學(xué)改變可排除癲癇本身所致[15-16]。

MOGAD目前沒(méi)有統(tǒng)一治療方法，急性期可以使用大劑量甲潑尼龍沖擊、丙種球蛋白、血漿置換或免疫吸附等療法[6，12-14，17]。緩解期對(duì)于已出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)的治療，對(duì)于初次發(fā)作的患者是否需要長(zhǎng)期免疫調(diào)節(jié)治療有待進(jìn)一步觀察，需要根據(jù)患者受累部位、病情輕重、MOG-IgG滴度和陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間等綜合評(píng)估[6]。MOG-IgG滴度與疾病活躍程度、治療狀態(tài)以及方法的敏感性有密切關(guān)系，如何通過(guò)MOG-IgG滴度監(jiān)測(cè)來(lái)了解疾病的進(jìn)展和預(yù)后，都是尚未解決的科學(xué)問(wèn)題，也需要進(jìn)一步的研究來(lái)不斷認(rèn)識(shí)。

本文中第一例患者隨訪失敗，無(wú)法了解后續(xù)治療及預(yù)后，第二例患者僅予甲強(qiáng)龍80 mg/d及抗癲癇藥物治療即取得滿意效果，治療1周后復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化均恢復(fù)正常，此也提示MOG抗體陽(yáng)性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎對(duì)激素可能具有較好的敏感性。

MOGAD以癲癇發(fā)作起病較為少見(jiàn)，目前成人以癲癇為首發(fā)癥狀的 MOGAD國(guó)內(nèi)僅有 2例報(bào)告[12，18]，均以癲癇大發(fā)作起病，本報(bào)告中的2例患者，1例以大發(fā)作起病，另1例以復(fù)雜部分性發(fā)作起病，綜上所述，以癲癇發(fā)作，影像學(xué)提示皮層病變，需警惕MOGAD，應(yīng)完善MOG抗體篩查，且反復(fù)送檢MOG抗體檢測(cè)可能是必要的[19]，從而最大限度地減少誤診和漏診，以及時(shí)有效的明確診斷及指導(dǎo)后續(xù)治療。目前MOGAD患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能與腦內(nèi)存在相關(guān)炎性皮質(zhì)腦損傷有關(guān)[20]，然而MOGAD為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要導(dǎo)致髓鞘脫失，為何會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)腦炎？目前機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外報(bào)告例數(shù)較少，有待以后臨床診療過(guò)程中收集更多資料，進(jìn)一步研究。