聶洪鑫 金鑫瑤 張斌 晁棟 孟輝

作者單位：1. 730000 甘肅 蘭州，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院心胸外科 2. 730000 甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 3. 519100 廣東 珠海，遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院心胸外科

韌帶樣纖維瘤病(desmoid-type fibromatosis，DTF)也稱侵襲性纖維瘤、硬纖維瘤、肌腱膜纖維瘤病。世界衛(wèi)生組織(WHO)軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(2013)將DTF定義為：發(fā)生在筋膜或肌肉腱膜等深部軟組織的纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞克隆性增生性病變，以浸潤性生長和局部易復(fù)發(fā)為特征，但通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移，是一種少見、多為散發(fā)的軟組織交界性腫瘤[1]。本文就我院收治的1例特殊的胸壁韌帶樣纖維瘤報(bào)道如下，與臨床以往見到的胸壁DTF發(fā)病特點(diǎn)及病理解剖不同，該病例瘤體巨大帶根蒂且部分瘤體呈囊性組織，極為罕見，同時(shí)伴大量胸腔積液，致大面積左側(cè)肺組織被壓縮，腫瘤邊界不清，影像學(xué)下極易誤診，是目前已報(bào)道病案中體積最大的胸壁韌帶樣纖維瘤。

臨床資料

患者女，48歲，已婚，因“咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短20余天”入院。入院前20余天無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳少量白色稀薄樣痰，伴胸悶、氣短、口干癥狀，活動(dòng)后加重，無胸痛、發(fā)熱、頭暈等其他不適。首診于外院行胸部CT檢查：左側(cè)肺占位性病變，左側(cè)胸腔大量積液，左肺壓迫性肺膨脹不全?；颊呒凹覍儆?020年8月11日轉(zhuǎn)我院就診。

入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度93%，血壓120/87mmHg，疼痛0分。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)不對稱，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，左肺觸診語顫減弱，叩診呈濁音；聽診左肺呼吸音減弱，右肺正常，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心律整齊，心音聽診區(qū)域明顯右移，其余未見明顯異常。既往無特殊病史。我院胸部CT增強(qiáng)示(見圖1)：①左肺上葉支氣管管壁增厚、內(nèi)壁凹凸不平，支氣管遠(yuǎn)段截?cái)嘁娺吔缜非?、密度不均勻的軟組織影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度有所下降，病變與不張的肺組織分界不清，多考慮腫瘤性病變(懷疑中央型肺癌)；②左側(cè)胸腔見大片狀液性密度影，致左肺容積減小并見片狀實(shí)變影；③縱隔向右移位，腫大淋巴結(jié)(CT值約-4～80 Hu)。心臟彩超提示：右位心，肺動(dòng)脈高壓(輕度)。

圖1 胸部CT(增強(qiáng))

超聲引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔內(nèi)腫物穿刺病理活檢、胸腔積液置管引流術(shù)。4天內(nèi)共引出淡黃色胸腔積液約3500mL。活檢病理：間葉源性良性或低度惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)表現(xiàn)均不典型。胸水涂片病理：見少數(shù)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。腫瘤標(biāo)記物CEA、AFP、CA153、CA199、CA125均正常。胸腔引流管無明顯積液引出后再次行胸部CT平掃示(見圖2)：左側(cè)胸腔積液致左肺壓迫性膨脹不全較前片減少，不張肺組織范圍略縮小，巨大胸膜腫瘤性病變不除外，肋骨完整未受侵蝕。診斷：1)胸壁腫物 (左側(cè))；2)胸腔積液(左側(cè)大量，右側(cè)少量)；3)肺不張(左側(cè))

圖2 胸部CT(平掃)

積極完善術(shù)前準(zhǔn)備及評估后在全身麻醉雙腔氣管插管下行“開胸探查+胸壁巨大腫瘤切除術(shù)”：取右側(cè)90°臥位，左胸第6肋間后外側(cè)切口長約20cm逐層開胸，進(jìn)胸后探查見左側(cè)胸腔內(nèi)一大小約24 cm×19 cm×12 cm的灰白伴灰紅色巨大帶蒂腫物，致左肺嚴(yán)重萎陷；腫瘤根蒂附著于左側(cè)胸后壁第7肋間，邊界相對清楚，最深侵及肋間內(nèi)肌，肋骨未受侵蝕；腫瘤包膜完整，可見大量充盈血管，質(zhì)韌，部分區(qū)域多房囊性且內(nèi)容淡黃色清亮液(見圖3)，伴胸腔內(nèi)淡黃色積液約800mL；鈍性分離腫瘤與胸壁間隙，于左側(cè)胸壁處切除瘤體根蒂，切緣距根蒂周圍外3～4cm的蒂體周圍部分正常肌肉，予以高頻電刀徹底電灼胸后壁手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)中冰凍病理：韌帶樣纖維瘤病。

圖3 腫瘤標(biāo)本

術(shù)后病理(見圖4)：韌帶樣纖維瘤病(WHO-Ⅰ級)。大體標(biāo)本：腫物呈灰白、灰紅色，表面光滑，切面呈灰白色，質(zhì)韌。鏡下：腫瘤細(xì)胞以梭形為主，呈束狀排列；細(xì)胞核多呈卵圓形，大小相似規(guī)則，部分細(xì)胞核深染，無病理性核分裂；梭形細(xì)胞與膠原纖維交織存在，腫瘤組織邊界清楚，瘤細(xì)胞浸潤胸壁橫紋肌層。免疫組織化學(xué)：SMA(+)、β-catenin(+)、CD34血管(+)、Desmin血管(+)、Calponin血管(+)、Ki67(index8%)、CKp(-)、EMA(-)、STAT-6(-)、S100(-)、BcL-2(-)、NF(-)、CD56(-)。

圖4 腫瘤病理

術(shù)后一周順利出院，出院1個(gè)月后在我院放療科行精確強(qiáng)調(diào)適形放射治療，防治遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。目前，術(shù)后隨訪2個(gè)月患者未訴特殊不適，相關(guān)影像學(xué)檢查未見復(fù)發(fā)征象。

討 論

韌帶樣纖維瘤病可發(fā)生于全身各處，多見于腹壁、四肢，分為腹壁型、腹腔內(nèi)型、腹壁外型，本病例屬于腹壁外型，發(fā)生于胸壁向胸腔內(nèi)生長，發(fā)病率約為4～5例/100萬例[2]。發(fā)病年齡多在25～45歲，男女比1:2，以女性多見[3]。

DTF病因尚不明確，可能與手術(shù)、創(chuàng)傷、性激素失調(diào)以及遺傳等因素有關(guān)[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，90%的散發(fā)性DTF與CTNNB1基因突變有關(guān)[6]，而5%～10%的DTF與家族性腺瘤性息肉病(FAP)的發(fā)生顯著相關(guān)，約有5%～16%患者將可能發(fā)生DTF，且腫瘤通常發(fā)生于腹壁或腸系膜處，其發(fā)病機(jī)制主要與Wnt/APC/β-catenin級聯(lián)反應(yīng)中β-catenin失調(diào)及APC突變密切相關(guān)[7]。一般DTF無明顯臨床癥狀，常因查體或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或是腫瘤進(jìn)展逐漸增大引起壓迫癥狀而就診。本病例患者慢性發(fā)展、急性起病，臨床僅以短期內(nèi)咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短為主要癥狀。發(fā)生于胸壁的DTF可侵襲肋間肌肉、筋膜，甚至侵蝕骨質(zhì)、女性乳腺等，常形成邊界不清的實(shí)行腫塊，質(zhì)地較硬，無包膜，瘤體內(nèi)常呈灰白色。影像學(xué)檢查只能明確病變位置、病變范圍，而不能明確診斷。胸部CT是胸壁DTF的首選檢查，但不具有特征性，需與其他胸壁腫瘤詳細(xì)鑒別。DTF常表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的軟組織腫塊向腔內(nèi)或腔外浸潤性生長，與肌肉密度相仿，腫瘤呈均勻等密度或稍低密度，極少顯示囊性、鈣化或壞死病灶，根據(jù)腫瘤粘液樣或纖維化樣成分，增強(qiáng)后具有不同的強(qiáng)弱區(qū)域[8]。超聲穿刺有助于明確病理并評估腫瘤大小、形態(tài)以及周圍血管。與CT、超聲相比，MRI對軟組織的分辨率較好，能更清晰地顯示腫瘤邊緣及鄰近骨骼改變，有助于術(shù)前精確手術(shù)范圍以保證完整切除病變[9]。臨床確診該病主要還是依靠病理診斷，鏡下DTF多由均一的梭形成纖維細(xì)胞和大量膠原纖維組成，這兩種成分比例在不同區(qū)域有較大差異，并可見薄壁血管；部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞的胞漿與膠原纖維過渡并融合，小灶出血和淋巴細(xì)胞浸潤常見；梭形細(xì)胞纖細(xì)、核卵圓形，細(xì)胞無異型性，核分裂像不易見[10]。DTF免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞常不同程度陽性表達(dá)Vimentin、SMA、MSA和Desmin，很少表達(dá)S-100蛋白，深部纖維瘤病均可表達(dá)β-catenin，具有顯著的診斷與鑒別診斷意義[11]。

如今，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化DTF治療共識。近年來，部分歐洲專家共識提倡不再將手術(shù)切除作為DTF首選的治療方案，而是逐漸注重系統(tǒng)化保守治療[12-13]——積極監(jiān)測±藥物治療/放射治療。由于該腫瘤手術(shù)質(zhì)量要求較高，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，建議對無明顯臨床癥狀且不影響生活質(zhì)量的首發(fā)DTF患者，可先采取積極監(jiān)測病情的保守治療，有助于更好地預(yù)測疾病的自然發(fā)展。已有研究發(fā)現(xiàn)部分積極監(jiān)測病情進(jìn)展的DTF患者可長期處于穩(wěn)定期，一些患者甚至出現(xiàn)了腫瘤的消退，避免了不必要的手術(shù)損傷[14]。有研究表明兒童及青年DTF患者最初采取監(jiān)測策略不會(huì)影響機(jī)體長期的功能損害[15]。處于積極監(jiān)測期或無法行手術(shù)治療的DTF患者可應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗激素藥物、酪氨酸激酶抑制劑以及化療藥物或行放射治療，對抑制DTF的生長具有一定的治療效果[16]。

針對腫瘤過度生長，嚴(yán)重影響機(jī)體功能的侵襲性胸壁DTF，施行手術(shù)根治性切除聯(lián)合術(shù)后放療的個(gè)體化綜合治療仍是保證患者生存質(zhì)量和長期生存的首要治療方案[17]。手術(shù)原則是在可操作范圍內(nèi)切緣必須距腫瘤邊緣2cm以上，盡可能保證切緣陰性，同時(shí)切除腫瘤可能侵襲的肌肉或筋膜，侵蝕肋骨時(shí)須連同損傷的骨質(zhì)一并切除，并采用自身組織或人工材料進(jìn)行胸壁重建，防止反常呼吸及胸壁軟化。對于無法完整手術(shù)切除的胸壁DTF應(yīng)以保留重要器官為重，可考慮行姑息性手術(shù)切除+術(shù)后放療[13,17]，無須片面追求切緣陰性。局部復(fù)發(fā)的DTF再次手術(shù)治療也能獲益，但預(yù)后效果不如首次手術(shù)。本例胸壁DTF未侵襲肋骨骨質(zhì)，切除侵襲的肋骨內(nèi)肌后，再行高頻電刀徹底電灼創(chuàng)面熱療，術(shù)后輔以放射治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。不過，對于兒童與年輕患者是否聯(lián)合放療尚存在爭議，需謹(jǐn)慎選擇。筆者認(rèn)為對于DTF的治療應(yīng)依據(jù)患者DTF的具體進(jìn)展情況而定，在病情可監(jiān)測控制范圍內(nèi)，可考慮先行系統(tǒng)性的保守治療，但主體治療導(dǎo)向仍應(yīng)以手術(shù)輔以放療為首。DTF在胸部發(fā)病較為少見，未來可多中心聯(lián)合協(xié)作積累臨床病例，結(jié)合循證依據(jù)以期建立標(biāo)準(zhǔn)化的DTF診療指南。